Intubation

Als Intubation bezeichnet man die Einführung eines Beatmungsschlauches in die Luftröhre oder den Rachenraum eines Patienten im Rahmen einer Operation oder im Notfallgeschehen, um die Atemwege und die Atmung zu sichern.
Für die Intubation stehen verschiedene Beatmungssysteme zur Verfügung, die je nach geplantem Eingriff und individuell je nach Patient ausgewählt werden können.

Lesen Sie mehr zum Thema: Intubationsnarkose

Nach der Gabe der Medikamente muss der Patient beatmet werden, da er aufgrund der verabreichten Muskelrelaxans nicht mehr selber dazu in der Lage ist. Der Kopf wird überstreckt und es wird per Maske beatmet. Nun wird das Laryngoskop vorsichtig vorgeschoben und die Zunge zur Seite gedrückt. Dadurch sollte man nun die Stimmlippen und Stimmritze sehen können. Falls das nicht der Fall sein sollte kann man sich mit einem Druck auf den Kehlkopf eine bessere Einsicht verschaffen oder ein Videolaryngoskop verwenden. Nun wird der Tubus am Laryngoskop entlang zwischen den beiden Stimmlippen in die Stimmritze geschoben und per Blockerspritze blockiert, das heißt der Cuff am Tubus wird aufgepumpt, damit er nicht verrutschen kann. Jetzt wird per Stethoskop der Magen und die Lunge abgehört um sicher zu gehen, dass der Tubus richtig in der Luftröhre sitzt. Um eine Bewegung des Tubus zu verhindern wird er zusätzlich mit einem Befestigungsgurt fixiert. Anschließend wird ein Kapnometer angeschlossen, welches das CO2 in der Ausatemluft misst, ist dies nicht messbar so sitzt der Tubus wahrscheinlich falsch. Wenn alles stimmt wird der Tubus an die Beatmungsmaschine angeschlossen an der dann die erforderlichen Parameter eingestellt werden.

Ergänzende Informationen finden Sie unter: Narkoseeinleitung

Eine Intubationsnarkose ist eine Form der Allgemienanästhesie. Hierbei wird nach Gabe der Narkosemedikamente ein Endotrachealtubus (eine Art Beatmungsschlauch) in die Luftröhre des Patienten eingeführt um die Beatmung zu sichern.
Bei einer Vollnarkose werden zusätzlich zu Hypnotika und Schmerzmitteln auch Muskelrelaxantien verwendet, durch deren Wirkung der Patient nichtmehr selber atmen kann. Es erleichtert zudem das Einführen des Tubus (Intubation) über den nun während der OP die Atmung gesteuert wird. Eine Intubationsnarkose wird benötigt, wenn eine Lokalanästhesie nicht ausreicht bzw. das betroffene Areal auf diese Weise nicht betäubt werden kann, z.B. Operationen im Brust- und Bauchraum, am Herzen, am Kopf, Notfalleingriffe etc.. Ein Vorteil der Intubationsnarkose sind die gesicherten Atemwege. Durch den Tubus ist es unwahrscheinlich, dass es zu einer Aspiration, also zum Eindringen von Fremdkörpern oder Essensresten, in die Atemwege kommt. Nachteile sind Verletzungsrisiken der Zähne, des Kehlkopfes und der Trachea.

Bei der Intubation platziert der Anästhesist den Tubus zwischen den Stimmlippen und schiebt ihn dann in die Luftröhre vor. Dies kann aber nur sicher geschehen wenn die Stimmritze gut sichtbar ist. Deshalb wird zum Einführen ein Laryngoskop verwendet, mit welchem man die Zunge zur Seite schieben und den Unterkiefer anheben kann. Allerdings kann es auch dann noch der Fall sein, dass die Stimmritze nicht zu sehen ist, z.B. bei adipösen Patienten oder Thoraxdeformitäten. Hier kann ein C-Mac Videolaryngoskop helfen. Es hat eine eingebaute Kamera und einen dazugehörigen Monitor, mit dessen Hilfe man auch bei schwierigen Patienten die Stimmritze sehen und den Tubus sicher einbringen kann. Zusätzlich zur Intubation unter Sicht wird der Patient abgehört um auszuschließen, dass der Tubus aus Versehen in die Speiseröhre gelangt ist. Außerdem schließt man ein Kapnometer an, welches das CO2 misst, dass bei der Ausatmung durch den Tubus fließt.

Das Intubationsbesteck besteht aus mehreren Teilen und wird neben der Intubation vor einer OP im Krankenhaus hauptsächlich im Rettungsdienst verwendet. Es beinhaltet: Endotracheltuben in verschiedenen Größen; ein Laryngoskop samt Leuchtspatel; Einführungsmandrin, welches zur Intubation in den Tubus gesteckt wird um ihn rigider zu machen und somit die Intubation zu erleichtern; nach erfolgreichem Einführen des Tubus wird das Mandrin wieder entfernt; einer Blockerspritze, mit der der Tubus geblockt wird um ein einfaches herausreißen zu verhindern; Blockerklemme; Gleitmedium (z.B. Gel), um den Tubus leichter einführen zu können; ein Befestigungsgurt, damit der Tubus nicht verrutschen kann und einem Guedel-Tubus. Der Guedel-Tubus dient dazu bei bewusstlosen Patienten die Zunge zu fixieren, damit diese nicht verschluckt werden kann und hilft damit bei der Maskenbeatmung. Die Intubation sollte grundsätzlich von einem Arzt durchgeführt werden.

Bei einer Intubation werden drei verschiedenen Arten von Medikamenten intravenös verwendet: ein Hypnotikum (Narkosemittel), ein Opioid (Schmerzmittel) und ein Muskelrelaxans. Zuerst wird das Opioid, z.B. Fentanyl, verabreicht. Es unterdrückt den Schmerzreiz und wirkt leicht sedierend auf den Patienten. Danach gibt man das Hypnotikum, z.B. Propofol. Dadurch kommt es zum Bewusstseinsverlust beim Patienten. Als letztes verabreicht man das Muskelrelaxans, z.B. Rocuronium. Es kommt zur Lähmung der Skelettmuskulatur und der Patient muss nun beatmet und intubiert werden. Während der OP wird die Narkose durch Narkosegase oder intravenöse Medikamente aufrecht erhalten.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Welche Narkosemittel gibt es?

Komplikationen bei der Intubation sind z.B. eine Fehlintubation, bei der der Tubus anstatt in die Luftröhre in die Speiseröhre eingeführt wird. Dadurch wird der Patient nicht beatmet und bekommt keinen Sauerstoff. Wird die Fehlintubation nicht rechtzeitig erkannt, kann es durch den Sauerstoffmangel zu bleibenden Schäden bis hin zum Tod führen. Auch bei einer Intubation in die Luftröhre können Komplikationen in Form von Schäden durch den Tubus auftreten. Beispiele hierfür sind eine Luxation der Aryknorpel im Kehlkopf bzw. andere Schäden an den Stimmbändern, z.B. das Intubationsgranulom, welche unter anderem zu Heiserkeit und Atembeschwerden führen können. Auch Schäden an der Trachea (Luftröhre) sind möglich. Dadurch kann eine subglottische Stenose entstehen, welche die Atmung erschweren kann. Eine weitere Komplikation ist die Verletzung bzw. der Verlust von Zähnen durch den falschen Einsatz des Laryngoskops. Bei langzeitbeatmeten Patienten kann es durch den Tubus zu Verletzungen der Schleimhaut der Luftröhre bis hin zu Nekrosen kommen.

Ergänzende Informationen finden Sie unter: Die Risiken einer Vollnarkose

Das Intubationsgranulom ist eine Form des Stimmlippengranuloms, welche als Komplikation einer endotrachealen Langzeitintubation auftreten kann. Es handelt sich dabei um einen Pseudotumor, also ein raumforderndes Geschwulst, das aber ansonsten nicht die Charakteristiken eines echten Tumors aufweist. Ein anderes Beispiel für einen Pseudotumor sind Warzen. Einem Stimmlippengranulom geht in der Regel eine Verletzung der Stimmlippe voraus. Beim Intubationsgranulom ist dies die Intubation. Symptome sind Husten, Heiserkeit, Fremdkörpergefühl und Atembeschwerden. Die Behandlung erfolgt durch operatives Abtragen des Granuloms, da durch die OP die Stimmlippe erneut verletzt wird, sind Rezidive nicht selten.

Eine Entzündung des Kehldeckels (Epiglottitis) tritt vor allem bei Kleinkindern auf, aber in seltenen Fällen können auch Jugendlichen und Erwachsene davon betroffen sein. Da bei einer Intubation mit sterilen Instrumenten und Materialien gearbeitet wird, ist diese als Ursache eher unwahrscheinlich. Gegen den Erreger Haemophilus influenzae gibt es eine Impfung, welche auch für jedes Kind empfohlen ist. Da eine Epiglottitis mit 10-20% eine recht hohe Letalität aufweist, ist eine schnelle Antibiotikagabe wichtig. Im Notfall muss sogar eine Intubation durchgeführt werden um die Atemwege zu sichern.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Epiglottitis

Bei einer endotrachealen Intubation wird ein Tubus in die Luftröhre gelegt um die Beatmung des Patienten zu sichern. Dadurch können auch verschiedene Intubationsschäden entstehen. Eine der häufigsten Beschwerden nach dem Erwachen aus der Narkose ist Heiserkeit. Diese sollte allerdings nach ein bis zwei Tagen nach der OP wieder verschwinden. In manchen Fällen kann es, z.B. durch ein Bewegen des Tubus, zu einer zusätzlichen Reizung der Stimmbänder führen, wodurch die Heiserkeit länger anhält. Bei einer Langzeitintubation steigen die Chancen auf eine Verletzung der Stimmbänder und auf die Bildung eines Intubationsgranuloms, welches wiederum Heiserkeit verursachen kann, bis es entfernt wird. In seltenen Fällen können bei der Intubation auch Muskeln und Nerven verletzt werden, die für die Bewegung der Stimmlippen zuständig sind. Das kann dann zu einer Lähmung der Stimmlippen und einer langanhaltenden Heiserkeit führen. Grundsätzlich muss nicht bei jedem Eingriff eine endotracheale Intubation durchgeführt werden. Gegebenfalls fragen Sie den Narkosearzt nach möglichen Alternativen.

Lesen Sie mehr zu dem Thema: Angst vor einer Narkose/Vollnarkose

Die Larynxmaske ist ein sogenannter oropharyngealer Tubus, d.h. dass sie nach Einführung durch den Mund des Patienten hinter dem Kehlkopf zum Liegen kommt.
Dadurch soll das Offenhalten der Atemwege gewährleistet werden, sodass anschließend eine Beatmung des Patienten über die Maske erfolgen kann.
Die Larynxmaske wird eingesetzt, wenn eine Operation nicht länger als zwei Stunden dauert, eine andersartige Intubation nicht möglich war oder der Patient notfallmäßig beatmet werden muss.

Bevor die Larynxmaske eingeführt wird, wird der Patient in Narkose versetzt, damit Würgereflex und Kehlkopfkrämpfe vermieden werden.
Anschließend kann sie bei überstrecktem Kopf des Patienten durch dessen Mund eingeführt werden und an der richtigen Position fixiert werden.

Gegenanzeigen

Wichtig ist, dass der Patient nüchtern ist, da durch das Einführen der Maske bis hinter den Kehlkopf Erbrechen ausgelöst werden kann, was in der Folge eine Aspiration des Erbrochenen in die Lunge nach sich ziehen kann.
Davor bietet die Larynxmaske im Gegensatz zu anderen Intubationsverfahren keinen Schutz.

Außerdem ist die Larynxmaske nicht geeignet für stark übergewichtige Personen (BMI >35), sowie Eingriffe im Brustkorb- oder Kopfbereich.

Risiken

Bei Einführen der Larynxmaske kann es ggf. zur Verletzung des Zungenbandes und zur Beschädigung der Zähne kommen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Larynxmaske​​​​​​​

Der Larynxtubus stellt eine Alternative zur Larynxmaske dar.
Im Gegensatz zu dieser bietet er einen höheren Aspirationsschutz, d.h. er kann das Einatmen von Erbrochenem besser verhindern.
Der Larynxtubus kann ebenfalls eingesetzt werden, wenn sich eine anderweitige Intubation als schwierig erweist und kann ebenso zur notfallmäßigen Beatmung genutzt werden.

Der Larynxtubus kommt nach Einführung ebenfalls unter dem Kehlkopf zum Liegen, besitzt aber zusätzlich noch eine Öffnung, die in der Speiseröhre mündet und über die eine Magensonde zur Absaugung von Mageninhalt eingeführt werden kann.

Trotz dieses höheren Aspirationsschutzes sollte der Larynxtubus nach Möglichkeit nicht bei nicht-nüchternen Patienten eingesetzt werden.

Risiken

Auch bei Einführung des Larynxtubus kann es ggf. zur Verletzung des Zungenbandes oder der Mundschleimhaut kommen.
Wenn ein zu großer Tubus gewählt wurde, kann es sein, dass die Beatmung nicht möglich ist.

Der Guedel-Tubus ist wie die Larynxmaske ein oropharyngealer Tubus.
Er dient der Erleichterung der Masken-Beutel-Beatmung. Der Guedel-Tubus wird beim bewusstlosen/narkotisierten Patienten durch den Mund eingeführt und kommt im Rachenraum zum Liegen.

Dadurch verhindert er die Verlegung der Atemwege, bspw. durch eine erschlaffte Zunge.
Bei wachen Patienten kann der Guedel-Tubus nicht eingesetzt werden, da sonst beim Einführen Schutzreflexe ausgelöst werden, die zu Erbrechen und nachfolgender Aspiration führen können.
Zur Auswahl der korrekten Länge orientiert man sich an dem Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen des Patienten.

Der Wendel-Tubus dient ebenso wie der Guedel-Tubus einer erleichterten Masken-Beutel-Beatmung.
Er ist jedoch ein nasopharyngealer Tubus, d.h. er wird durch die Nase des Patienten bis in den Rachenraum vorgeschoben.

Dadurch kann er auch bei wachen Patienten eingesetzt werden. Zur Auswahl der korrekten Länge orientiert man sich an dem Abstand zwischen Nasenspitze und Ohrläppchen des Patienten.

Die endotracheale Intubation ist das Verfahren der Wahl bei Notfalleingriffen oder nicht-nüchternen Patienten. Sie wird angewandt bei Operationen an Kopf, Hals, Brustkorb und Bauchraum.
Prinzipiell gibt es keine Gegenanzeigen, insbesondere nicht bei Notfalleingriffen.

Bei der endotrachealen Intubation wird ein Beatmungsschlauch bis in die Luftröhre des Patienten vorgeschoben.
Für Frauen werden Tuben von 7,0-7,5mm Dicke verwendet, für Männer kommen Tuben von 8,0-8,5mm Dicke zum Einsatz. Bei der Intubation kleiner Kinder orientiert man sich an der Dicke ihres kleinen Fingers als Anhaltspunkt für die Dicke des zu wählenden Tubus.

Vorgehen

Vorab wird der Patient mit einer Maske beatmet, damit sein Blut ausreichend mit Sauerstoff angereichert ist. Nach Gabe eines muskelentspannenden Medikamentes (Muskelrelaxans) kann zunächst das sogenannte Laryngoskop Richtung Kehlkopf geschoben werden.
An ihm befindet sich eine Kamera, durch die der Anästhesist Sicht auf den Kehlkopf bekommt. Mit dem Laryngoskop kann dann der Kehldeckel angehoben werden, bis die Sicht auf die Stimmbänder gegeben ist.

Anschließend kann dann der Beatmungstubus an den Stimmbändern vorbei in die Luftröhre eingebracht werden und die Beatmung kann beginnen. Nachträglich kann dem Patienten ein Beißschutz eingesetzt werden, damit er nicht versehentlich auf den Tubus beißt. Anschließend wird der Tubus durch Pflasterstreifen am Mund fixiert.

Komplikationen

Aufgrund bestimmter anatomischer Verhältnisse kann es bei manchen Patienten sein, dass die Stimmbänder nicht ohne Weiteres einsehbar sind. In einem solchen Fall wird zunächst versucht, durch vorsichtigen Druck auf den Kehlkopf nach oben-rechts, die Sichtverhältnisse zu verbessern.

Dieses Verfahren nennt man BURP-Manöver (englisch: backward, upward, rightward pressure). Ist die Intubation trotzdem nicht möglich, muss ggf. auf alternative Verfahren ausgewichen werden.

Die fiberoptische Wachintubation stellt das Verfahren der Wahl bei erschwerten Intubationsverhältnissen dar.

Dazu steht ein flexibles Bronchoskop zur Verfügung, das beim wachen Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen in die Luftröhre eingeführt werden kann.
Dadurch bleibt die Spontanatmung des Patienten erhalten.

Da das Verfahren für den Patienten sehr unangenehm sein kann, ist es wichtig, dass die Schleimhäute vorab ausreichend betäubt werden.
Anschließend kann das Bronchoskop mit aufgefädeltem Tubus durch Nase oder Mund bis vor den Kehlkopfeingang geschoben werden.

Das Bronchoskop hat eine zusätzliche Öffnung, über die dann Betäubungsmittel auf die Stimmlippen aufgebracht werden kann.
Ist dies erfolgt, kann der Tubus weiter bis in die Luftröhre eingeführt werden. Erst wenn der Tubus sicher in der Luftröhre platziert wurde, wird die Narkose eingeleitet.

Die Koniotomie ist die letzte Möglichkeit, die Beatmung eines Patienten sicherzustellen. Sie wird nur bei sogenannten „cannot intubate, cannot ventilate“-Fällen angewandt, d.h. bei Patienten, die weder mit Maske, noch mit konventioneller Intubation beatmet werden können.

Dies ist ein Notfall, da der Patient anderweitig zu ersticken droht.
Die Koniotomie ist ein chirurgisch-invasives Verfahren, bei dem das Ligamentum conium (daher der Name), ein Band zwischen den Knorpelanteilen des Kehlkopfes, von außen her mit einem etwa 3cm langen Schnitt eröffnet wird.

Durch die Öffnung kann dann ein Beatmungstubus eingeführt werden, über den die Sicherstellung der Sauerstoffversorgung des Patienten ermöglicht wird. Dieses Verfahren dient jedoch nur zur Überbrückung der Sauerstoffversorgung in Notfallsituationen.
Sobald die Situation es erlaubt, sollte auf ein alternatives Intubationsverfahren umgestellt werden.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Luftröhrenschnitt