Ewing Sarkom

Alle hier gegebenen Informationen sind nur allgemeiner Natur, eine Tumortherapie gehört immer in die Hand eines erfahrenen Onkologen!!!

Knochensarkom, PNET (primitiver neuroektodermaler Tumor), Askin-Tumor, Ewing – Knochensarkom

Englisch: Ewing´s sarcoma

Bei dem Ewing Sarkom handelt es sich um einen vom Knochenmark ausgehenden Knochentumor, der zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr auftreten kann. Hauptsächlich betroffen sind jedoch Kinder und Jugendliche bis zum 15. Lebensjahr. Das Ewing Sarkom tritt seltener auf als das Osteosarkom.

Lokalisiert ist das Ewing Sarkom in den langen Röhrenknochen (Femur (Oberschenkelknochen) und Tibia (Schienbein)), sowie im Becken oder den Rippen. Prinzipiell können aber alle Knochen des Rumpf- und Extremitätenskeletts betroffen sein, eine Metastasierung vor allem in den Lungenflügeln ist möglich.

Die Wahrscheinlichkeit, an Ewing – Sarkomen zu erkranken, liegt bei < 1:1 000 000. Studien ergaben, dass jährlich auf eine Million Einwöhner etwa 0,6 Patienten neu an Ewing – Sarkomen erkrankten.

Verglichen mit dem Osteosarkom (ca. 11 %) und dem Chondrosarkom (ca. 6 %) gilt das Ewing-Sarkom an dritter Stelle als ein weiterer Vertreter primärer maligner Knochentumore. Während das Ewing – Sarkom vor allem zwischen dem 10. und dem 30. Lebensjahr auftritt, konnte man eine hauptsächliche Manifestierung in der 2. Lebensdekade (15. Lebensjahr) festmachen. Hauptsächlich manifestiert es sich demzufolge am wachsenden Skelett, wobei Jungen mit 56 % geringfügig häufiger an einem Ewing – Sarkom erkranken als Mädchen. Vergleicht man nun die primären malignen Knochentumore des Kindes- und Jugendalters, so liegt das Ewing – Sarkom hier an zweiter Stelle: Bei kindlichen Knochensarkomen liegt der Anteil der so genannten Osteosarkome bei ca. 60 %, der Anteil der Ewing-Sarkome bei etwa 25 %.

Wie bereits im Rahmen der Zusammenfassung erläutert und dargelegt wurde, ist die Ursache, die für die Entstehung des Ewing-Sarkoms verantwortlich gemacht werden kann noch nicht vollständig geklärt. Man konnte allerdings feststellen, dass Ewing – Sarkome häufig dann auftreten, wenn familiär bedingt Skelettanomalien vorliegen oder Patienten bereits von Geburt an unter einem Retinoblastom (= im Jugendalter vorkommender maligner Netzhauttumor) leiden. Forschungen haben ergeben, dass Tumorzellen der so genannten Familie der Ewing – Sarkome eine Veränderung auf Chromosom Nr. 22 aufweisen. Man geht davon aus, dass diese Mutation bei etwa 95 % aller Patienten vorliegt.

Die häufigsten Lokalisationen des Ewing-Sarkoms sind in den langen Röhrenknochen, hier vor allem im Schien- und Wadenbein, oder in platten Knochen zu finden. Dennoch kann das Ewing-Sarkom als bösartiger Knochenkrebs alle Knochen befallen. Am häufigsten sind die größeren Knochen befallen, die Kleineren eher selten. Sind die langen Röhrenknochen befallen findet man den Tumor meist im Bereich der sogenannten Diaphyse, dem Schaftbereich. 

Vorzugslokalisationen:

• ca. 30% Femur (Oberschenkelknochen)
• ca. 12% Tibia (Schienbein)
• ca. 10% Humerus (Oberarmknochen)
• ca. 9% Becken
• ca. 8% Fibula (Wadenbein).

Aufgrund der bereits früh stattfindenden starken hämatogenen Metastasierung (siehe nachfolgender Abschnitt) ist auch eine Lokalisation in den Weichgeweben denkbar.

Das Ewing-Sarkom ist nur in circa in jedem fünften Fall im Beckenknochen als Primärtumor (Ursprungsort des Tumors) lokalisiert. Deutlich häufiger allerdings sitzt der Primärtumor in einem langen Röhrenknochen.
Erste Symptome können Schwellung, Schmerz und Überwärmung im Bereich des Beckens sein.

Der Fuß ist eine seltene Lokalisation bei einem Primärtumor. Häufiger ist es, dass Primärtumore aus dem Schien- oder Wadenbein, eine Metastase im Fuß begünstigen.
Kommt es vor allem im Jugendalter zu einer unklaren schmerzhaften Schwellung und Überwärmung des Fußes, sollte neben einer juvenilen Arthritis unter Umständen auch ein Ewing-Sarkom ausgeschlossen werden. Hierbei muss nicht zwangsläufig vom Schlimmsten ausgegangen werden. Eine zielgerichtete Diagnostik in Form einer Bildgebung kann hier erste Klarheit über die Ursachen der Beschwerden bringen.

Wie bereits oben erwähnt gilt das Ewing-Sarkom als frühzeitig hämatogen (= über den Blutweg) metastasierend. Metastasen können sich demnach auch im Weichgewebe ansiedeln. Davon ist in erster Linie die Lunge betroffen. Über den Blutweg kann darüber hinaus allerdings auch das Skelett von Metastasen betroffen sein.

Dass das Ewing Sarkom als früh metastasierend einzustufen ist belegen Untersuchungen, die aufweisen, dass bereits bei Diagnosestellung in etwa 25 % aller Fälle Metastasen nachgewiesen werden können. Da Metastasen leider nicht immer entdeckt werden können ist die Dunkelrate wahrscheinlich noch viel höher anzusiedeln.

Ewing – Sarkome können verschiedene Symptome verursachen. Sie sollen nachfolgend aufgelistet werden:

• Schmerzen unklarer Ursache
• Schwellungen und meist auch Schmerzen im Bereich der betroffenen Region(en)
• Lymphknotenschwellung
• lokale Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung)
• ungewollte Gewichtsabnahme
• Funktionseinschränkungen bis hin zu Lähmungen
• Fraktur ohne Unfallereignis
• Nachtschweiß
• mäßige Leukozytose (= Vermehrung der Leukozytenzahl im Blut)
• verminderte Leistungsfähigkeit

Ein Tumorausschluss ist mit hinreichender Wahrscheinlichkeit möglich, wenn nach klinischer, bildgebender und Labordiagnostik folgende Kriterien erfüllt sind:

• Es ist keine Raumforderung nachweisbar
  oder

Die sichtbare Schwellung, die nachgewiesene Raumforderung oder unklare Beschwerden lassen sich eindeutig durch eine nicht - tumoröse Erkrankung erklären und belegen.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Zusätzlich zu den im Rahmen der Basisdiagnostik erwähnten bildgebenden Verfahren stellt die Magnetresonanztomographie eine weitere Möglichkeit dar, welches im Einzelfall gegebenenfalls hinzugezogen werden kann.

Mittels MRT (Magnetresonanztomographie) lässt sich besonders gut das Weichteilgewebe darstellen, wodurch die Tumorausdehnung auf Nachbarstrukturen (Nerven, Gefäße) betroffener Knochen dargestellt werden kann. Ferner lässt sich mittels MRT (Magnetresonanztomographie) das Tumorvolumen abschätzen und die lokale Tumorausdehnung abklären.

Sobald der Verdacht sich auf einen malignen Knochentumor beläuft, sollte der gesamte tumortragende Knochens bildgebend dargestellt werden um Metastasen (bösartige Absiedlungen) auszuschließen.

Computertomographie (CT):
(besonders zur Darstellung harter (kortikaler) Knochenstrukturen)

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
(Wertigkeit noch nicht ausreichend valide)

Lesen Sie mehr zum Thema: Positronen-Emissions-Tomographie

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) bzw. Angiographie zur Darstellung der Tumorgefäße

Skelettszintigraphie (3-Phasen-Szintigraphie)

Biopsie
Wie oben bereits mehrfach erwähnt kann die Abgrenzung zwischen Ewing – Sarkom und der Osteomyelitis beispielsweise recht schwierig sein. Neben der Tatsache, dass sich die Symptome ähneln kann auch das Röntgenbild als solches nicht immer direkten Aufschluss geben. Sollte nach der oben beschriebenen so genannten noninvasiven Diagnostik weiterhin Tumorverdacht oder Unklarheit über die Art und die Dignität eines Tumors bestehen, sollte eine histopathologische Untersuchung (= feingewebliche Untersuchung) durchgeführt werden.

Inzisionsbiopsie

Im Rahmen der so genannten Inzisionsbiopsie wird der Tumor partiell operativ freigelegt. Es erfolgt schließlich die Entnahme einer Gewebeprobe (wenn möglich Knochen- und Weichgewebe). Die Beurteilung des entnommenen Tumorgewebes ist direkt möglich.

Exzisionsbiopsie (komplette Tumorentfernung)

Sie wird nur ausnahmsweise, beispielsweise bei Verdacht auf Malignisierung (Änderung eines gutartigen in einen bösartigen Tumor) kleinerer Osteochondrome in Erwägung gezogen.

Therapeutisch angesetzt wird hier in der Regel auf mehreren Ebenen. Zum einen sieht der so genannte Therapieplan präoperativ meist eine chemotherapeutische Behandlung vor (= neoadjuvanten Chemotherapie). Auch nach der operativen Entfernung des Ewing – Sarkoms wird therapeutisch durch Strahlen- und ggf. erneuter Chemotherapie nachbehandelt. Hier macht sich ein Unterschied zum Osteosarkom bemerkbar: Im Vergleich zum Ewing – Sarkom besitzt das Osteosarkom eine geringere Strahlensensibilität.

Therapieziele:
Ein so genannter kurativer (heilender) Therapieansatz ist besonders bei Patienten gegeben, deren Ewing – Sarkom lokalisiert ist und keine Metastasen aufweist. Mittlerweile eröffnet die so genannte neoadjuvanten Chemotherapie in Kombination mit Operation und Strahlentherapie weitere Chancen. Metastasiert das Ewing Sarkom außerhalb der Lunge (= generalisiertes Tumorleiden; extrapulmonale Metastasen) besitzt die Therapie in der Regel palliativen (lebensverlängerden) Charakter (siehe unten).

Therapiemodalitäten:
lokal:

• präoperative Chemotherapie
• operative Therapie (weite oder radikale Resektion nach Enneking)
• Strahlentherapie

Systemisch:
antineoplastische Chemotherapie

• Kombinationstherapie (in erster Linie (= “first line“): Doxorubicin, Ifosfamid, Methotrexat / Leukovorin, Cisplatin; in zweiter Linie (= „second line“): Etoposid und Carboplatin)
  (Protokolle können sich kurzfristig verändern)

Kurative Therapie:

• aggressiven Mehrsubstanzenchemotherapie prä- und postoperativ
• Lokale Behandlung in Form einer operativen Tumorresektion oder einer alleinigen Bestrahlung
• Ergänzung der Therapie durch Vorbestrahlung (beispielsweise bei inoperablen Tumoren, non-responder) oder durch Nachbestrahlung
• Wichtig zu erwähnen ist im Rahmen der operativen Therapie, dass nicht zuletzt aufgrund der Weiterentwicklung der Operationsmethoden Extremitäten erhaltende Eingriffe in vielen Fällen möglich sind. Immer besitzt allerdings die Aussicht auf Heilung oberste Priorität, sodass der Schwerpunkt in jedem Fall auf der Radikalität (= onkologische Qualität) und nicht auf möglichem Funktionsverlust liegen sollte.
• Im Anschluss kann eine Fortsetzung der Chemotherapie erfolgen (siehe oben). Man spricht dann von einer so genannten Konsolidierung.
• Bei Patienten mit Lungenmetastasen können zusätzliche Eingriffe im Bereich der Lunge, wie beispielsweise Teilentfernungen der Lungenflügel notwendig werden.

Palliative (lebensverlängernde) Therapie:
Patienten, die ein generalisiertes Tumorleiden (= extrapulmonale Metastasen) aufweisen, ist der Primärtumorsitz am Körperstamm anzusiedeln und/oder der Primärtumor erweist sich als inoperabel. In solchen Fällen ist in der Regel nur eine palliative Therapie möglich. In solchen Fällen steht meistens die Wahrung der Lebensqualität im Vordergrund, sodass sich die Therapie schwerpunktmäßig auf Schmerzlinderung und Funktionserhalt beläuft.

Ob sich Rezidive bilden ist hierbei stark abhängig von dem Ausmaß der Metastasenbildung, dem Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und der „Radikalität“ der Tumorentfernung. Man geht derzeit davon aus, dass die Fünfjahresüberlebenswahrscheinlichkeit bei etwa 50 % liegt. Speziell die operativen Verbesserungen ermöglichten in den letzten 25 Jahren eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit

Die Überlebensrate sinkt bei primären Metastasen. Hier liegt die Überlebensrate bei etwa 35% .

Die Heilungschancen eines Ewing-Sarkoms sind zunächst, wie bei anderen Krebserkrankungen auch, als individuell unterschiedlich anzusehen, denn Statistiken zeigen immer nur die Heilungs-und Überlebensraten im Durchschnitt.
Die Heilungschancen werden erhöht, wenn der Tumor operativ vollständig entfernt werden kann. Zuvor sollte eine Chemotherapie gemacht werden um den Tumor zu verkleinern. Nach der operativen Enfernung des Tumors sollte eine weitere Chemotherapie erfolgen um eventuell verbliebene Tumorzellen absterben zu lassen. 
Lässt sich der Tumor operativ nicht komplett entfernen sind die Heilungschancen wesentlich schlechter. Hier sollte ebenfalls eine Nachbehandlung mittels Chemotherapie stattfinden. 
Ein Tumor, der nicht opereriert werden kann, sollte auf alle Fälle bestrahlt werden.
Im Allgemeinen lässt sich sagen, dass die Aussicht auf Heilung des Ewing-Sarkoms schlechter ist, wenn bei der Diagnosestellung bereits Metastasen vorliegen. Dies bedeutet, dass der Tumor gestreut hat und an einer anderen Stelle im Körper ebenfalls weiter wächst. 

Überlebensraten im Allgemeinen werden in der Medizin als statistischer Wert der „5-Jahres-Überlebensrate“ angegeben. Diese sagt in Prozent aus, wie groß die Zahl der Überlebenden nach 5 Jahren in einer definierten Patientengruppe ist. Für das Ewing-Sarkom liegt die angegebene Überlebensrate in einer Spanne zwischen 40% und 60-70%. Diese weit gefassten Bereiche ergeben sich aus der Tatsache, dass die Überlebensrate von dem Befall der jeweiligen Knochenregion abhängt. Sind beispielsweise Knochen der Arme und/oder Beine befallen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 60-70%. Sind die Beckenknochen befallen liegt sie bei 40%.

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt im Durchschnitt bei 50%. Hier kann man davon ausgehen, dass es sich um eine aggressive und bösartige Krebserkrankung handelt. Die 5-Jahres-Überlebensrate sagt aus, dass durchschnittlich die Hälfte aller diagnostizierten Ewing-Sarkome zum Tod führen.
Ist jedoch nach erfolgreicher Behandlung des Ewing-Sarkoms nach 5-Jahren kein weiterer Befund mehr nachweisbar, spricht man davon, dass der Krebs geheilt ist.

Empfehlungen:

• im Jahr 1 und 2:
  sollte in dreimonatigen Abständen eine klinische Untersuchung erfolgen. Dabei wird / werden in der Regel eine lokale Röntgenkontrolle, Laboruntersuchungen, eine CT des Thorax sowie eine Ganzkörper-Skelettszintigraphie durchgeführt. Einmal im halben Jahr erfolgt meist eine lokale MRT.
• im Jahr 3 bis 5:
  sollte in sechsmonatigen Abständen eine klinische Untersuchung erfolgen. Dabei wird / werden in der Regel eine lokale Röntgenkontrolle, Laboruntersuchungen, eine CT des Thorax sowie eine Ganzkörper-Skelettszintigraphie durchgeführt. Einmal jährlich erfolgt meist die Durchführung einer lokalen MRT.
• ab Jahr 6 erfolgt in der Regel einmal jährlich:
  eine Röntgenkontrolle mit Laboruntersuchung und einer CT des Thorax sowie eine Ganzkörper-Skelettszintigraphie und ein lokales MRT.

Seinen Namen erhielt die Erkrankung (Ewing–Sarkom) aufgrund der erstmaligen Beschreibung durch James Ewing im Jahre 1921. Es handelt sich hierbei um hoch maligne Tumore, die aus entarteten primitiven neuroektodermalen Zellen (= unreifen Vorläuferzellen von Nervenzellen) entstehen. Somit gehören Ewing Sarkome zu den primitiven, bösartigen, soliden Tumoren.

Wie oben bereits erwähnt befallen Ewing Sarkome hauptsächlich die mittleren Bereiche der langen Röhrenknochen und das Becken, allerdings ist auch ein Befall des Oberarmes (= Humerus) oder der Rippen denkbar, sodass Paralellen zum Osteosarkom in Erscheinung treten. Aufgrund der begleitenden Entzündungszeichen sind Verwechslungen mit der Osteomyelitis denkbar.

Durch Metastasierungen, die sehr schnell auftreten (ca. ¼ aller Patienten weisen bereits bei Diagnosestellung so genannte Tochterabsiedlungen auf), können Ewing Sarkome ähnlich wie Rhabdomyosarkome auch in Weichteilgeweben vorgefunden werden. Am stärksten von der Metastasierung betroffen ist in der Regel die Lunge.
Die Ursachen, die für die Entstehung eines Ewing-Sarkomes verantwortlich gemacht werden könnten sind noch unbekannt. Man geht allerdings derzeit davon aus, dass weder die genetische Komponente (Vererbung) noch eine bereits durchgeführte Strahlentherapie für die Entstehung verantwortlich gemacht werden können. Man konnte allerdings feststellen, dass Ewing – Sarkome häufig dann auftreten, wenn familiär bedingt Skelettanomalien vorliegen oder Patienten bereits von Geburt an unter einem Retinoblastom (= im Jugendalter vorkommender bösartiger Netzhauttumor) leiden. Forschungen haben ergeben, dass Tumorzellen der so genannten Familie der Ewing – Sarkome eine Veränderung auf Chromosom Nr. 22 aufweisen. Man geht davon aus, dass diese Mutation (genetische Veränderung) bei etwa 95 % aller Patienten vorliegt.

Ewing – Sarkome können Schwellungen und Schmerzen im Bereich der betroffenen Region(en) verursachen, die unter Umständen auch mit Funktionseinschränkungen verbunden sein können. Auch Fieber und eine mäßige Leukozytose (= Vermehrung der Leukozytenzahl im Blut) sind denkbar. Aufgrund der Verwechslungsmöglichkeiten mit beispielsweise der Osteomyelits (siehe oben) ist eine Diagnose nicht immer einfach und kann somit neben den bildgebenden Verfahren (Röntgenuntersuchung) unter Umständen eine Biopsie (=feingewebliche Untersuchung einer Gewebeprobe) erforderlich werden lassen.

Therapeutisch angesetzt wird hier in der Regel auf mehreren Ebenen. Zum einen sieht der so genannte Therapieplan präoperativ meist eine chemotherapeutische Behandlung vor (= neoadjuvanten Chemotherapie). Auch nach der operativen Entfernung des Ewing – Sarkoms wird therapeutisch durch Strahlen- und ggf. erneuter Chemotherapie nachbehandelt. Hier macht sich ein Unterschied zum Osteosarkom bemerkbar: Im Vergleich zum Ewing – Sarkom besitzt das Osteosarkom eine geringere Strahlensensibilität.

Ob sich Rezidive (erneutes Tumorwachstum) bilden ist hierbei stark abhängig von dem Ausmaß der Metastasenbildung, dem Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und der „Radikalität“ der Tumorentfernung. Man geht derzeit davon aus, dass die Fünfjahresüberlebenswahrscheinlichkeit bei etwa 50 % liegt. Speziell die operativen Verbesserungen ermöglichten in den letzten 25 Jahren eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit