Claviculafraktur

Schlüsselbeinbruch, Klavikulafraktur

Ein Bruch des Schlüsselbeins zählt zu den häufigsten Frakturarten von Kindern, auch beim Erwachsenen sind sie relativ häufig. Man unterscheidet zwischen einer Fraktur im

• inneren (medialen),
• mittleren oder
• äußeren (lateralen) Drittel,

wobei der Bruch des mittleren Drittels mit Abstand der häufigste ist.
Ursache sind zumeist Stürze auf den Arm oder die Schulter.

Da das Schlüsselbein relativ oberflächlich, also nah unter der Haut, liegt ist ein Zeichen für eine Fraktur oftmals eine Schwellung über dem betroffenen Areal.
Weiterhin sind ein

• Druckschmerz über diesem Bereich und
• Schmerzen bei Bewegungen des Armes und des Brustkorbes typisch.

Je nach Lokalisation des Bruches kann auch eine Stufenbildung auffällig werden, da dann das äußere und das innere Ende in verschieden Richtungen abstehen. Häufig nehmen die Betroffenen eine Schonhaltung ein, bei der sie den Arm an den Körper anlegen und die Schulter nach vorne neigen.
Wichtig ist bei jeder Fraktur des Schlüsselbein – wie auch bei jeder anderen Fraktur - die Überprüfung des DMS-Status durch einen Arzt.

• D steht für Durchblutung,
• M für Motorik und
• S für Sensibilität.

Im Rahmen einer Fraktur können Blutgefäße oder Nerven verletzt werden, sodass eine oder mehrere dieser Qualitäten eingeschränkt oder ausgefallen sein können. Dann muss rasch gehandelt werden, damit keine bleibenden Schäden entstehen.

Schmerzen gelten neben Schwellung, Bewegungseinschränkung und Krepitationen (Reiben der Knochenteile)  als ein allgemeines Frakturzeichen. Der Schmerz tritt in der Regel unmittelbar nach dem Trauma ein. Handelt es sich um ein indirektes Trauma bricht die Clavicula in 80% der Fälle im mittleren Drittel. Diese Stelle im mittleren Drittel ist dann besonders druckschmerzhaft. Generell gilt, dass die Druckschmerzen über der gebrochenen Stelle der Clavicula stark ausgeprägt sind. Schmerzen bei einer Claviculafraktur äußern sich vor allem auch als Bewegungsschmerzen, was mit einer Einschränkung der Arm –und Schulterbewegung einhergeht. Die Schmerzen können zum Teil in den Brustkorb, den Arm und die Schulter ausstrahlen.

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Die Dauer der Schmerzen kann individuell variieren. Im Rahmen von konservativen (Nicht-Operativen) Therapiemaßnahmen erhalten Betroffene in der Regel eine adäquate Schmerztherapie zur akuten Schmerzreduktion. Eine sofortige Schmerzfreiheit kann allerdings nicht sofort erzielt werden. Unmittelbar nach einem operativen Eingriff können die Schmerzen noch einmal verstärkt auftreten, da das umliegende Gewebe und die Bruchstelle selbst durch den invasiven Eingriff gereizt sind. Generell sollten die Schmerzen optimaler Weise mit dem Beginn von therapeutischen Maßnahmen Stück für Stück nachlassen. Um einen Rückgang der Schmerzen positiv zu beeinflussen, sollten Betroffene die Schulter so lange wie vorgeschrieben in einem Rucksack –oder Gilchristverband ruhigstellen. Insgesamt kann man damit rechnen, dass die Schmerzen bis zu 4 Wochen anhalten. Ab dann kann auch eine physiotherapeutische Behandlung beginnen, die bestenfalls in schmerzfreiem Zustand stattfindet.

In den meisten Fällen wird eine Claviculafraktur nicht-operativ, also konservativ behandelt.
Bei Neugeborenen, die sich die Fraktur im Rahmen eines Geburtstraumas zugezogen haben, heilt die Fraktur völlig selbständig aus, sodass man hier gar nicht eingreift.
Bei älteren Kindern und Erwachsenen ist eine Verbandstherapie, typischer Weise mit einem sogenannten Rucksackverband, die Regel. Auch der Gilchrist-Verband, bei dem eine Armschlinge zur Verwendung kommt, wird häufig genutzt.

Eine Operation wird nur dann erwogen, wenn die Frakturenden

• stark abgewinkelt sind oder
• deutlich überlappen, also in einer ausgeprägten Fehlstellung liegen.

Hier dient die Operation einer Korrektur der Fehlstellung. Besonders häufig ist dies bei Frakturen im Bereich des äußeren (lateralen) Schlüsselbeins nötig, da diese am instabilsten sind und hier ein Verband zur Stabilisierung oftmals nicht ausreicht. Die Operation kombiniert dann eine offene Reposition, was bedeutet, dass nach einem Hautschnitt die Frakturenden wieder in die richtige Position gebracht werden, und eine Fixierung mit einem Implantat, meist einer

• Platte oder mit
• Drähten.

Dies bezeichnet man als Osteosynthese.
Auch eine sogenannte Marknagelosteosynthese, bei der ein Nagel in das Schlüsselbein eingebracht wird, etabliert sich in den letzten Jahren mehr und mehr. Der Vorteil dieser Variante ist, dass nur kleine Hautschnitte nötig sind.
In jedem Fall operiert werden muss bei:

• Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven,
• bei offenen Frakturen (also solchen, bei denen die Bruchenden die Haut durchstoßen haben),
• bei gelenknahen Frakturen und
• bei Brüchen mit zusätzlicher Luxation, also Ausrenkung.

Es gibt klar definierte Gründe, wann Betroffene eine operative Versorgung einer Claviculafraktur brauchen. In der Medizin spricht man auch von absoluten Indikationen. Dazu zählt zum einen die offene Claviculafraktur, also wenn ein Knochenteil die darüber liegende, dünne Haut durchspießt hat. Auch die bestehende Gefahr einer Durchspießung im Nachhinein macht eine Operation notwendig. Eine dislozierte Fraktur kann ebenfalls nur operativ versorgt werden. Disloziert beschreibt den Zustand der entstandenen Knochenfragmente. Wenn diese gegeneinander verschoben oder verdreht sind, spricht man von einer Dislokation. Aufgrund dieser Stellung können die Knochenenden nicht mehr korrekt zusammenwachsen, sodass die ursprüngliche physiologische Form und Funktionalität wiederhergestellt werden könnte. Sobald es zu Verletzungen von umliegenden Strukturen wie Nerven, Bänder oder Gefäße im Rahmen der Claviculafraktur gekommen ist, müssen diese in einem operativen Eingriff neben dem Bruch an sich versorgt werden. Eine Operation kann auch immer dann noch notwendig werden, wenn bereits ergriffene konservative Therapiemaßnahmen nach 3 bis 4 Wochen ohne Erfolg bleiben. Außerdem gelten Heilungsstörungen jeglicher Art als Grund für einen operativen Eingriff. Man weiß heutzutage, dass mithilfe der operativen Maßnahmen bessere Ergebnisse in Hinblick auf die Funktionalität erzielt werden könne, als mit konservativen Therapieansätzen. Daher ist einer Operation abgesehen von den absoluten Indikationskriterien sinnvoll, wenn Betroffene die Schulter und den Arm aus beruflichen oder sportlichen Gründen wieder voll belasten müssen und somit auf eine komplette Wiedererstellung der Funktionalität angewiesen sind.

Wurde eine Claviculafraktur mit einer Platte versorgt, ist in der Regel eine spätere Metallentfernung geplant. Die Platte wird allerdings erst dann entfernt, wenn die Clavicula genügend Zeit hatte, wieder zusammenzuwachsen. Man sollte den Termin  zur Metallentfernung also nicht zu früh festlegen. Ein späterer Zeitpunkt ist allerdings auch nicht optimal, da sich dann umliegendes Gewebe zu sehr um die Platte ausgebildet haben kann, was die Entfernung erschwert.

Im Falle einer Claviculafraktur wird die Platte nach etwa 18 Monaten entfernt. Bei Kindern ist eine Entfernung gegebenenfalls bereist früher indiziert. Das ganze wird in einem kleinen operativen Eingriff unter Vollnarkose realisiert, der nur etwa 45 Minuten dauert. Die Schnittführung erfolgt wie schon beim ersten Eingriff, sodass es zu keiner zweiten Narbe kommt.

Für die Nachbehandlung einer Claviculafraktur gibt es ein festes Nachbehandlungsschema. Das Tragen eines Ruck –oder Gilchristverbandes ist in jedem Fall indiziert. Für das weitere Vorgehen kann man sich an den Wundheilungsphasen orientieren. Bis zum 5. Tag spricht man von einer Entzündungsphase. Hier spielen vor allem die Schmerzreduktion, die manuelle Lymphdrainage und der Erhalt der Beweglichkeit des Ellenbogen –und Handgelenkes der betroffenen Seite eine Rolle. Ab dem 5. Tag geht der Heilungsprozess in die Proliferationsphase über. Der Fokus liegt nun auf der vorsichtigen Mobilisation der Schulter mithilfe verschiedenster Maßnahmen. Es ist wichtig, dass Betroffene diese Übungen unter Anleitung korrekt durchführen, da es nur so den Heilungsprozess positiv unterstützen kann. Nach etwa 4 Wochen, man spricht nun von der  Umbauphase, kann die Mobilisation der Schulter auf über 90° Bewegungen gesteigert werden. 2 Wochen später sollte nochmals eine Röntgenkontrolle stattfinden. Der Wiedereinstieg in eine bestimmte Sportart muss individuell unter Berücksichtigung des Heilungsfortschrittes und der Sportart diskutiert werden.

Der Rucksackverband ist fester Bestandteil des Nachbehandlungsschemas einer medialen/mittleren Claviculafraktur. Bei Frakturen an der Außenseite ist das Tragen eines Rucksackverbandes nicht indiziert; hier wird ein Gilchrist –oder Dessaultverband angelegt. Primäres Ziel bei der Anwendung des Rucksackverbandes ist die Ruhigstellung der Clavicula und eine damit einhergehende Schmerzlinderung. Außerdem erfüllt er den Zweck, die Schulter zu stabilisieren. Der Rucksackverband besteht aus gepolsterten Schlaufen, die wie die Träger eines Rucksackes verlaufen- daher auch der Name. Die Schlaufen laufen auf dem Rücken in einem Zwischenstück zusammen. Dieses Zwischenstück variiert je nach Hersteller oder Modell, ist aber häufig wie ein Ring geformt, um die Schlaufen einzufädeln. An diesem Zwischenstück ist zudem die Enge verstellbar. Durch das Tragen des Rucksackverbandes wird eine gerade Rückenhaltung erzielt sowie ein Zug der Schulter nach unten und hinten. Die Enge muss regelmäßig kontrolliert werden, um mögliche Korrekturen in Form einer Lockerung oder Spannung vornehmen zu können. Es ist zum einen nämlich essenziell, dass die Clavicula durch das richtige Maß an Zug eine optimale Stellung hat und zum anderen, dass eine Fehlstellung des Schulterblattes vermieden werden kann. Generell muss auf eine korrekte Anlage des Rucksackverbandes geachtet werden, da es sonst den Heilungsprozess negativ beeinflusst. Insgesamt beträgt die Tragedauer bei Erwachsenen 3-4 Wochen, bei Kindern allerdings nur 10 Tage.

Eine physiotherapeutische Behandlung nach einer Claviculafraktur ist in jedem Fall notwendig. In der Regel startet die Physiotherapie nach etwa 4 Wochen. Der genaue Beginn variiert natürlich individuell in Abhängigkeit des Heilungsprozesses.

Betroffene müssen zum Zeitpunkt der ersten Physiotherapiestunden gelegentlich noch den Gilchrist –oder Rucksackverband tragen. Dieser kann für die Übungen bedenkenlos abgelegt und danach wieder angelegt werden.

Ziel der Physiotherapie ist, die Schulter vorsichtig zu mobilisieren und wieder an eine volle Belastbarkeit und Funktionalität heranzuführen. Zu Beginn liegt der Schwerpunkt der Physiotherapie auf der Schmerzreduktion, Lymphdrainage und der Wärme –und/oder Kältetherapie.

Im weiteren Verlauf stehen vor allem Übungen zur Mobilität, Dehnung, Beweglichkeit und Kraftaufbau der Schulter im Vordergrund. Es ist wichtig, dass Betroffene die Übungen unter genauer Anleitung eines Physiotherapeuten durchführt und erlernt, um sie später eigenständig ausüben zu können.

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Das Schlafen mit einer Claviculafraktur ist gerade am Anfang oft sehr unangenehm, weil jede noch so kleine Bewegung wehtut. Die Schmerzen lassen mit der Zeit jedoch nach.

Von Betroffenen wird es oft als angenehm empfunden, wenn das Kopfteil leicht erhöht ist und ein Kissen unter dem Arm der betroffenen Seite liegt. Auf diese Weise ist der Arm weich gelagert, sodass die Schulter und somit auch die Clavicula entspannt und entlastet ist. Wie letztendlich die genaue Schlafposition aussieht, variiert individuell. Wichtig ist nur, dass die Schulter nicht verkrampft oder angespannt ist und dass Betroffene nicht direkt auf der Seite der Schulter liegen.

Ob ein verschriebener Gilchrist –oder Rucksackverband für die Nacht belassen werden soll, kann frei entschieden werden. Wenn er weiterhin getragen wird, sollten Betroffene darauf achten, dass eine ausreichende Durchblutung gewährleistet ist. Wenn der Verband zu eng sitzt, kann es in bestimmten Schlafpositionen passieren, dass Gefäße und Nerven abgedrückt werden.

Die Gesamtheilungsdauer einer Claviculafraktur beträgt etwa 6-8 Wochen. Für diese Zeit sind Betroffenen in der Regel krankgeschrieben, da die Schulter geschont werden muss. In diesem Zeitraum wird zudem bereits eine Krankengymnastik oder Physiotherapie verschrieben.

Wie lange eine Krankschreibung oder Arbeitsunfähigkeit nach diesen 6 Wochen ausgestellt wird, hängt von dem Beruf ab. Ein Bürojob kann meistens nach 8 Wochen wieder aufgenommen werden. Bei körperlich anspruchsvollen Berufen kann die Arbeitsunfähigkeit auf 12 Wochen verlängert werden.

Sportliche Aktivitäten sollten Betroffene ausreichend lang pausieren, um der Clavicula ausreichend Zeit zur vollständigen Heilung zu gewährleisten. Solange ein Gilchrist –oder Rucksackverband in den ersten 3-4 Wochen getragen wird, darf definitiv kein Sport gemacht werden. Im Anschluss sollte dann erst einmal eine Physiotherapie stattfinden, um die Schulter wieder zu mobilisieren und zu kräftigen.

Danach, die Gesamtheilungsdauer beträgt etwa 6-8 Wochen, kann mit einer leichten sportlichen Betätigung wieder begonnen werden. Fahrrad –bzw. Mountainbike fahren oder Kampfsportarten dürfen Betroffenen frühestens nach einem halben Jahr wieder nachgehen. Empfohlen wird teilweise sogar ein späterer Zeitpunkt, etwa nach 8-9 Monaten, da die Clavicula bei diesen Sportarten extrem belastet wird. Wie lange nach einer Claviculafraktur kein Sport gemacht werden darf hängt also maßgeblich von der Sportart ab.

Je nach Schwere des Bruchs variiert auch die Dauer bis zur Genesung.
Bei Frakturen die konservativ behandelt werden dauert es bis zur nahezu vollständigen Genesung etwa 8 Wochen.

In den ersten 4-6 Wochen muss der Verband getragen werden, anschließend ist eine physiotherapeutische Behandlung angezeigt. Das Tragen des Verbandes schränkt die Beweglichkeit und somit auch die Tätigkeiten des alltäglichen Lebens ein, im Anschluss ist jedoch in der Mehrzahl der Fälle mit einem zufriedenstellenden Heilungsergebnis zu rechnen.

Bei operativem Vorgehen ist durch Einbringen von Implantaten rasch nach der OP eine gute Stabilität gesichert. Die Implantate unterscheiden sich bezüglich der Frage des Verbleibs im Körper. Einige können – je nach Entscheidung des Patienten – im Körper verbleiben, andere müssen nach einigen Wochen wieder entfernt werden.
In jedem Fall gilt, dass die Claviculafraktur bereits unter konservativer Therapie eine

• sehr gute Genesungsrate und eine
• geringe Komplikationsrate hat.

Eine Claviculafraktur wird in der Medizin nach Allman klassifiziert. Diese Klassifikation richtet sich primär nach der Lokalisation der Fraktur. Es gibt insgesamt drei Gruppen unterschiedlicher Lokalisation:

• Gruppe 1 beschreibt eine Fraktur im mittleren Drittel der Clavicula. Da dieser Knochenbereich Diaphyse genannt wird, spricht man auch von diaphysären Claviculafrakturen;
• Frakturen, die sich am äußeren bzw. lateralen Drittel manifestieren, zählen in Gruppe 2;
• Gruppe 3 fasst letztendlich alle Frakturen im medialen, also mittig gelegenen Drittel zusammen;

Eine Klassifikation kann auch anhand der Häufigkeit erfolgen:

• Frakturen der Gruppe 1 treten sehr häufig auf (80%);
• Brüche im medialen oder lateralen Drittel, also Gruppe 2 (10-15%) und 3 (5-6%), kommen seltener vor.

Die Claviculafraktur gilt bei den Neugeborenen als häufigste, durch die Geburt bedingte Fraktur. Es gibt verschiedene Gründe, die unter dem Geburtsvorgang dazu führen können, dass die kindliche Clavicula bricht. Ein Beispiel wäre, dass eine Schulter im Geburtskanal feststeckt. Die Claviculafraktur ist generell oft mit einer Makrosomie assoziiert. Neugeborene, die an einer Makrosomie leiden, liegen mit ihrem Geburtsgewicht über 4350g. Meist handelt es sich bei den Neugeborenen um eine sogenannte Grünholzfraktur, ein Biegungsbruch. Dieser spezielle und typische Bruch ist relativ symptomarm und fällt bei einer körperlichen Untersuchung häufig erst dann auf, wenn sich bereits Kallus, also neues Knochengewebe, an der Bruchstelle nachgebildet hat. Diese Kallusbildung setzt nach etwa 7-10 Tagen ein. Ein Röntgenbild ist meistens nicht notwendig, sodass die Neugeborenen keiner Röntgenstrahlung ausgesetzt werden müssen. Kommt es bei der Claviculafraktur zu einer gleichzeitigen Disklokation, also einer Verschiebung der  gebrochenen Knochenfragmente, ist die Schmerzsymptomatik stärker ausgeprägt. Die Schmerzen manifestieren sich als Druck –und Bewegungsschmerz. Typischerweise weisen die Neugeborenen eine asymmetrische Spontanmotorik auf. Sobald die Claviculafraktur mit einer Dislokation einhergeht, sollte ein Röntgenbild angefertigt werden. Generell heilen solche Claviculafrakturen bei Neugeborenen ohne größere therapeutische Maßnahmen wieder aus. Ausnahme stellt die dislozierte Claviculafraktur dar, welche gegebenenfalls operativ versorgt werden muss. Ansonsten werden die Eltern lediglich dazu angehalten, darauf zu achten, dass der Arm der betroffenen Seite so wenig wie möglich bewegt werden soll und wenn, dann nur ganz vorsichtig. Die Claviculafraktur heilt auf diesem Wege bei Neugeborenen meist ohne Komplikationen aus.

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