Subacromiale Dekompression / Schulterdacherweiterung

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Durch die sogenannte subacromiale Dekompression wird der Bereich unterhalb des Acromions (= sub acromial=Schulterdach) erweitert, wodurch ein normaler Gleitvorgang der darunter liegenden Rotatoremmanschette gewährleistet wird. Die subacromiale Schulterdacherweiterung wird beim Schulterengpassyndrom (Impingementsyndrom) durchgeführt.

Grundsäzlich gibt es zwei Verfahren der operativen Therapie:

1. Die arthroskopische subacromiale Dekompression (ASD)
2. Die offene subacromiale Dekompression (OSD)
    

Die arthroskopische subacromiale Dekompression - ASD – erfolgt über zwei kleine Hautschnitte im Rahmen einer gleichzeitig durchgeführten Arthroskopie (Spiegelung) des Schultergelenkes. Die beiden Hautschnitte werden oberhalb des eigentlichen Schultergelenkinnenraumes angesetzt.

Wie bereits erwähnt benötigt man nur zwei kleine Hautschnitte als Zugänge.
Zwei Zugänge werden nötig, da zum einen die so genannte Optik eingebracht werden muss (hinterer Zugang), zum anderen aber auch die Operationsinstrumente eingeführt werden müssen (seitlicher Zugang). Die Optik stellt eine kleine Kamera dar, die Bilder der Schulter auf einem externen Monitor wiedergibt. Operationsinstrumente können im Rahmen einer ASD beispielsweise elektrische Messer oder Shaver sein, die zur Bereichserweiterung benötigt werden.
Weitere Informationen erhalten Sie auch unter Arthroskopie.

Der Eingriff wird in 2 Schritte unterteil: Bursoskopie und subacromiale Dekompression

1. Die so genannte Bursoskopie stellt eine Diagnoseform dar. Über die Optik wird die Bursa subacromialis (Schleimbeutel) untersucht und beurteilt. Über die Optik, die von der Schulterrückseite unter das Acromion in die Bursa subacromialis vorgeschoben wird, lassen sich beispielsweise eventuelle Verklebungen, Verdickungen oder Rötungen nachweisen, die letzlich Auswirkungen auf den 2. Schritt, die subacromiale Dekompression, haben.
   Auch der Zustand der Rotatorenmanschette ist über die Buroskopie zu beurteilen. Dazu wird die Optik nach „unten“ ausgerichtet. Rotatorenmanschettenrisse sind gut zu erkennen, da die Bursa selbst auf der Rotatorenmanschette liegt und mit ihr verwachsen ist.
   Ein Blick nach „oben“ ermöglicht eine Visualisierung der Acromionunterfläche. Dies ist der Bereich, der durch Teilentfernung eine Erweiterung des subacromialen Zwischenraumes liefern soll. Diese Teilentfernung wird mittels Shaver durchgeführt, der durch Dreh-Schneidebewegungen diesen Knochenbereich abträgt. Dieser Vorgang erfolgt im Rahmen des nachfolgend beschriebenen 2. Schrittes.
2. Die eigentliche subacromiale Dekompression besteht aus zwei Teilschritten, dem Entfernen der Weichteile und der Knochenresektion.
   Im Rahmen der Weichteilentfernung werden verdickte Bursaanteile (Schleim- beutel -> siehe Bild) entnommen und außerdem die Weichteile an der Acromionunterseite (Schlterdachunterseite) abgetragen. Diese Weichteilentfernung wird mittels Shaver (Fräse) durchgeführt. Da Schnitte in diesen Bereichen immer bluten und Blutungen die Sicht verschlechtern, wird stets eine Blutstillung mittels elektrischem Messer zur Verödung von Blutungen notwendig.
   Die Knochenresektion beinhaltet das Wegfräsen des Knochens an der Acromionunterseite . Hierzu wird ebenfalls der Shaver verwendet, allerdings wird der Aufsatz verändert.
   Während der Operation wurde das Acromion ausgedünnte, ein großer Anteil des Weichgewebes und des Schleimbeutels wurden abgetragen. Eine Erweiterung des subakromialen Zwischenraumes ist erkennbar, so dass der neu entstandene Abstand zwischen Acromion und Rotatorenmanschette nun eine bessere Gleitbewegung ermöglicht.

Die zweite Möglichkeit eines operativen Eingriffes bietet die offene subacromiale Dekompression, die vor dem standardisierten Einsatz der ASD als einzige Möglichkeit der operativen Erweiterungsoperation ihre Verwendung fand.

Im Unterschied zur ASD muss ein größerer Hautschnitt (etwa 5 cm groß) gesetzt werden, um den Zugang zum OP – Gebiet zu ermöglichen.

Während im Rahmen der ASD eine Spiegelung des zu operierenden Gebietes angefertigt wird, beginnt man im Rahmen der OSD mit der direkten Operation. Die Operation an sich besteht in klassischer Weise aus zwei Teilen.

Im ersten Teil der Operation werden die Bandverbindungen zwischen dem Acromion und dem Coracoid entfernt. Dieses Lösen der Bandverbindungen kann individuell unterschiedlich geschehen. Nicht immer müssen alle Bandverbindungen gelöst werden. Teilweise werden auch Bandverbindungen später wieder neu fixiert.

Im Anschluss an den ersten Teilschritt der OSD erfolgt im zweiten Teilschritt die Entfernung des knöchernen Keiles an der Unterseite des Acromions.

Ein verminderter Abstand zwischen dem Acromion und dem Oberarmkopf soll vergrößert werden, um der Rotatorenmanschette ausreichend Bewegungsfreiheit zu ermöglichen.

Nun findet der erste Schritt der OSD statt: Die Bandverbindungen zwischen Acromion und Coracoid werden entfernt.

Nachfolgend findet der 2. Schritt, die Entfernung des knöchernen Keiles seine Anwenung.

Im Rahmen der OSD benötigt man dafür statt eines Shavers (vgl. ASD) einen Meißel.

Der Eingriff besteht in der klassischen Weise aus 2 Teilen:

1. Entfernen der Bandverbindung zwischen Acromion und Coracoid (Ligamentum coraco-acromiale).
   
2. Entnahme eines Knochenkeiles bestimmter Größe von der Vorder- Unterfläche des Acromions

Die Risiken bei der subacromialen Dekompression sind von verschiedenen Faktoren abhängig. Die Ausprägung des Impingement-Syndroms hat trotz Operation eine Auswirkung auf die Heilungschancen und die Besserung nach dem Eingriff. Auch die beiden unterschiedlichen Operationsverfahren bringen verschiedene Risiken mit sich. Im Allgemeinen ist die arthroskopische Vorgehensweise sehr risikoarm. Dennoch muss vor der Operation über alle potentiellen Folgeschäden und Nebenwirkungen von Narkose und Operation selbst aufgeklärt werden.

Da die Subacromiale Dekompression für gewöhnlich in Vollnarkose durchgeführt wird, können erste Risiken bereits in der Narkose auftreten. Neben Unverträglichkeiten und Allergien auf das Narkosemittel können auch Irritationen durch den Beatmungsschlauch in der Luftröhre auftreten. Das kann Heiserkeit und Halsschmerzen zur Folge haben.

Die Risiken der eigentlichen Operation umfassen unter anderem die versehentliche Verletzung der Strukturen, die operiert werden. Bei instabilen Gelenken muss mit besonderer Vorsicht während der Operation vorgegangen werden, da durch die Durchtrennung von Bandstrukturen die Instabilität verschlimmert werden kann. Zusätzlich besteht die Gefahr, die Muskel und Knochenstrukturen des Schultergelenks, sowie Knorpelflächen und Gelenkanteile zu verletzen. Dabei kann es zu Blutergüssen in das Operationsgebiet kommen. Unter Umständen besteht das Risiko, dass die erfolgte OP eine geringe oder gar keine Besserung bewirkt.

Bei sämtlichen invasiven Verfahren, ob minimalinvasiv oder als offene Operation, besteht die Gefahr einer Infektion durch Erreger. Mit dem Durchschneiden der Hautbarriere und dem Eröffnen des Operationsgebiets können bei unzureichender Hygiene Erreger eindringen und die Schulterregion, Muskeln, Wundstelle und Haut entzünden. Dies ist unter anderem ein Grund dafür, dass der Patient auch nach positiv verlaufener Operation ein paar Tage im Krankenhaus verbringen muss.

Schmerzen wird es zunächst vor und nach der Operation geben. Das schmerzhafte Impingement-Syndrom ist die häufigste Indikation für die Subacromiale Dekompression. In den Tagen nach der Operation kann es erneut zu leichten Schmerzen im Wund- und Operationsgebiet kommen. Bei einer Operation kommt es immer zu leichten Verletzungen der Weichteile und operierten Strukturen. Oft werden auch kleine Blutgefäße verletzt, weshalb es zu kleineren Blutergüssen in das Schultergelenk kommen kann. Diese sind mitunter schmerzhaft, sollten aber nicht länger als einige Tage bis wenige Wochen andauern. Der eigentliche Schmerz, der durch das Impingement-Syndrom verursacht wurde, sollte nach der Operation nicht wieder auftreten. Bei leichten operationsbedingten Schmerzen können Medikamente wie Ibuprofen oder Paracetamol vorübergehend eingenommen werden.

Direkt nach der Operation werden kühlende Maßnahmen (Kryotherapiemaßnahmen) ergriffen, um die Schmerzen zu mindern und vor allem die Schwellung des Weichteilgewebes zu mindern. Je nach Bedarf können darüber hinaus schmerzstillende und abschwellende Medikamente individuell verordnet werden.

Um das Ablaufen des Wundsekretes aus dem operierten Bereich zu ermöglichen kann eine so genannte Redon – Drainage eingelegt werden. Diese Drainage wird etwa ein bis zwei Tage nach der Operation wieder entfernt.

In den ersten Tagen wird der Arm in der Regel mit Hilfe einer Armschlinge ruhig gestellt.
Um den Arm möglichst schnell wieder an Bewegungen heranzuführen und um zu gewährleisten, wird ab dem 1. postoperativen Tag bereits eine krankengymnastische Nachbehandlung verordnet. Diese beinhaltet zum einen so genannte passive Bewegungen, die der Krankengymnast führend durchführt, zum anderen aber auch – nach einer gewissen Vorlaufzeit – aktive Bewegungen, die der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung selbst durchführt.
Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der Nachbehandlung mit Hilfe einer Motorbewegungsschiene (= CPM). Dabei wird, während der Patient auf einem Stuhl sitzt, die Schulter auf einer elektrisch angetriebenen Bewegungsschiene gelagert und ein schmerzfreies Durchbewegen der Schulter eingeleitet. In der Regel empfinden Patienten die Behandlung mit CPM als angenehm. Die Bewegungsschiene kann stufenlos und nach individuellem Maßstab eingestellt werden.

Die Dauer der Krankschreibung nach einer Subacromialen Dekompression muss von den Heilungserfolgen abhängig gemacht werden. Auch die Bewegungsfreiheit im Arm muss vollständig wiederhergestellt werden, was mehrere Monate beanspruchen kann. Die Krankschreibung hängt auch davon ab, ob beruflich eine körperliche Tätigkeit ausgeübt wird, oder nicht.

Der durchschnittliche Ablauf nach der Operation zeigt, dass für etwa 1-2 Wochen das Gelenk in einer Bandage vollkommen ruhiggestellt und bewegungsunfähig ist. In dieser Zeit sollte der Arm gänzlich geschont werden, eventuell werden Hilfen im Haushalt notwendig. Anschließend wird die Bewegung wiederhergestellt, was mit leichter Physiotherapie ohne Belastung des Schultergelenks erreicht wird. Eine volle Beweglichkeit und Belastbarkeit sollte nach etwa 3 Monaten angestrebt werden. Auch dann erst dürfen Wurf- oder Schlagsportarten, sowie Schwimmen wieder ausgeübt werden.

So variiert auch die Krankschreibung. Bei leichten Bürotätigkeiten kann mitunter nach 2 Wochen eine Rückkehr an den Arbeitsplatz erfolgen. Wird die Funktion des Armes im Beruf vollständig benötigt, können 2 Monate Krankschreibung notwendig sein.