Die Schulterprothese

Die Schulterprothese ist ein künstlicher Gelenkersatz des Schultergelenks. Bei der Implantation werden verletzte, verschlissene oder durch Erkrankungen zerstörte Gelenkoberflächen im Rahmen einer Operation ersetzt.

Dem Operateur stehen verschiedene Varianten von Schulterprothesen zur Verfügung. So gibt es vollständige Prothesen (Schultertotalendoprothese) oder solche, die nur die Gelenkfläche des Oberarms ersetzen. Die Entscheidung fällt nach Berücksichtigung der Bedürfnisse und der bereits vorhandenen Schädigung beim Patienten.

Eine wichtige Indikation für die Schulterprothese ist die Arthrose im Schultergelenk (Omarthrose). Bei der Arthrose kommt es zum Abrieb des Gelenkknorpels, der für freie Beweglichkeit und schmerzfreie Nutzung essentiell ist. Arthrosen können

• altersbedingt
• nach Verletzungen
• nach Fehlbelastungen oder
• durch andere Grunderkrankungen

hervorgerufen werden. Weitere Indikationen sind Knochenbrüche, die das Schultergelenk zerstört haben, sodass dessen Funktionalität nicht mehr gewährleistet ist. Seltener müssen Prothesen aufgrund eines Absterbens des Oberarmkopfes (Humeruskopfnekrose) oder aufgrund von Tumoren im Oberarm eingesetzt werden.

Da das Einsetzen einer Schulterprothese ein großer Eingriff ist, der das natürliche Gelenk zerstört, sollten vor der Entscheidung zu Gunsten einer Operation immer zunächst konservative Maßnahmen wie Krankengymnastik durchgeführt werden.

Bei Erkrankungen wie Osteoporose, die den Knochen erweichen lassen, ist Vorsicht geboten. Hierbei besteht die Gefahr, dass die Prothese nicht hält oder frühzeitig locker wird.

Im Allgemeinen unterscheidet man zwischen Risiken, die während einer Operation auftreten können und Risiken, die vorzugsweise nach erfolgreich durchgeführter Prothesenimplantation möglich sind.

• Zu den Risiken während der Operation zählen zum einen die ganz allgemeinen Operationsrisiken, wie das versehentliche Verletzen von Gefäß- und Nervenstrukturen, das Verletzen von umliegendem Gewebe (so zum Beispiel auch des Oberarmknochens und des Schulterblattes) und das Einschleppen von Keimen in das Operationsgebiet.
• Nach der Operation kann es zu Nachblutungen, Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen kommen. Das Risiko, postoperativ eine Thrombose oder Lungenembolie zu erleiden, ist nach einer Schulteroperation relativ gering, da ein Aufstehen und sich Bewegen schnell möglich ist.

Selten, dafür aber äußerst unerwünscht, sind Risiken wie die Infektion der eingesetzten Prothese selbst mit nachfolgender Prothesenlockerung, sodass eine erneute Operation notwendig werden kann. Auch ein Verrutschen des Material oder sogar ein Herausgleiten der Prothese aus der Gelenksführung (Luxation) zählen zu den Risiken nach erfolgter Operation.

Um das Schultergelenk für die Implantation einer Schulerprothese zu erreichen, wird ein etwa 15 cm langer Hautschnitt durchgeführt. Der Operateur entfernt im Gelenk geschädigtes Gewebe und eventuell entzündete Schleimbeutel, um dann je nach Prothesenart den Knochen für die Implantation vorzubereiten.

Die Länge der Operation hängt von dem Typ der Prothese ab, inverse Schulterprothesen werden innerhalb von zwei bis drei Stunden implantiert, die anderen Schulterprothesen-Operationen sind mit ein bis zwei Stunden kürzer. Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt, zusätzlich kann ein Schmerzkatheter gelegt werden, der einige Tage im Patienten verbleibt und eine effiziente Schmerzbehandlung garantiert.

Nach der OP wird der betroffene Arm einige Wochen in einer Schlinge gelagert, um die Schulter zu schonen. In der Regel können erste Bewegungen nach zwei bis drei Tagen unter Anleitung eines Physiotherapeuten durchgeführt werden. Der Krankenhausaufenthalt dauert ungefähr fünf Tage. Die Patienten können dann in der Regel mit Hilfe der neuen Schulterprothese auch ihren Alltag selbst bestreiten, natürlich kann es aber sein, dass anfangs Tätigkeiten wie das Zähneputzen mit der nicht operierten Seite ausgeführt werden müssen.

Auf hohe Belastungen, wie das Heben schwerer Gegenstände, muss mit einer Schulterprothese verzichtet werden. Im Anschluss muss eine ambulante Physiotherapie mit Übungen zur Kräftigung der Muskulatur erfolgen, um die Beweglichkeit des Schultergelenks wieder herzustellen. Hierbei ist Geduld und Einsatz des Patienten gefragt, da vor allem das Heben des Armes über die Horizontale oftmals erst nach mehreren Monaten wieder ohne Probleme möglich ist.

In der Regel dauert die Operation zur Implantation einer Schulterprothese zwischen ein und zwei Stunden. Während dieser Zeit ist der Patient/die Patientin entweder in Vollnarkose oder aber – als sichere Alternative – lokal betäubt im Bereich der Schulter und des Armes (Plexusanästhesie).

Eine pauschale Operationsdauer kann nicht angegeben werden, da diese auch immer von folgenden Faktoren abhängt:

• Operationstechnik des jeweiligen Operateurs
• Ausmaß der Schultergelenksschädigung
• individuellen Anatomie des Patienten

Wenngleich die Schulterprothesen immer hochwertiger werden, reichen sie niemals an die Qualität eines echten Gelenkes heran. Damit das neue Gelenk möglichst lange hält, sind einige Dinge zu beachten. So sollte der Patient keine ruckartigen Bewegungen durchführen, Sportarten wie Boxen oder Tennis sind nicht empfehlenswert. Des Weiteren sollte der Patient nicht schwer heben und das Gewicht auf beide Arme verteilen. Langes Über-Kopf-Arbeiten sollten vermieden werden und beim Sturz auf die Schulterprothese sollte zur Kontrolle ein Röntgenbild angefertigt werden.

Es wird nachdrücklich empfohlen, die Muskulatur der Schulter und die Beweglichkeit durch Dehnen schonend zu trainieren, in der Physiotherapie kriegt der Patient die nötigen Übungen gezeigt.

Unproblematisch für die Schulterprothese sind Sportarten mit gleichförmigen Bewegungen wie Schwimmen, Rad fahren oder Tanzen.

Wie lange eine Schulterprothese insgesamt hält, ist nicht auf den Tag genau und auch nicht so ganz einfach pauschal zu sagen. Die Lebensdauer des verwendeten Materials hängt zum einen davon ab, welches Material bzw. welche Prothesenart verwendet wurde, wie hoch der Grad der Schultergelenksschädigung ist/war und in welchem Ausmaß das Schultergelenk nach der Operation beansprucht wird.

Im Durchschnitt kann damit gerechnet werden, dass das Prothesenmaterial nach 10 Jahren und länger ausgetauscht werden muss, da sich erste Verschleißerscheinungen zeigen.

Ob ein Grad der Behinderung nach der Implantation einer Schulterprothese besteht oder nicht, hängt maßgeblich von dem Heilungsverlauf ab. Nach komplikationsloser Operation und angemessener Versorgung und Anschlusstherapie ist in der Regel mit keiner oder nur sehr geringer Bewegungseinschränkung im Gelenk zu rechnen. Wichtig ist das kontinuierliche Bewegungs- und Kräftigungstraining in der Rehabilitation, um ein optimales Ergebnis der Operation zu erzielen.

Sollte es wider Erwarten nach einer Implantation (z. B. durch Komplikationen nach erfolgter Operation) zu starken Bewegungseinschränkungen im Gelenk kommen, sollte sich ein ärztliches Gutachten erstellt werden lassen, mit dem der Grad der Behinderung eingeschätzt werden kann.

Eine Schulterkappenprothese ist ein künstlicher Oberflächenersatz, der verwendet wird, um einen zerstörten Oberarmkopf zu ersetzen. Es handelt sich (meist) um eine Metallkappe, die auf die Kugel des Oberarmkopfes aufgebracht wird, um Knorpel- oder Knochenabrieb zu überkleiden. Man spricht auch von einer Hemiprothese oder Hemiarthroplastik, da im Gegensatz zu einer Schultervollprothese nicht auch der Oberarmkopf und die Pfanne ersetzt werden müssen.

Eine Schulterkappenprothese kann mit Hilfe von Knochenzement verankert werden, es sind aber auch zementfreie Operationstechniken möglich. Eine Schulterkappenprothese wird hauptsächlich angewendet bei

• rheumatischen Erkrankungen des Schultergelenks (Rheumaschulter)
• Nekrose des Oberarmknochens (Humeruskopfnekrose) oder
• Schulterverschleiß (Omarthrose).

Dabei dient eine Schulterkappenprothese als Ersatz von der Oberfläche des Oberarmkopfes.

Durch die Implantation einer Schulterkappenprothese kann meistens eine gute Schmerzreduktion erreicht werden. Das Bewegungsausmaß der Schulter kann durch eine gezielte Nachbehandlung im Vergleich zum Zustand vor der Operation gesteigert werden. Ist das Schultergelenk allerdings bereits vor dem Einsatz einer Schulterkappenprothese eingesteift, kann der Eingriff nicht zur Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit führen.

Schulterkappenprothesen werden entweder in Kombination mit einem Schultergelenkspfannenersatz oder auch (meistens) ohne eine künstliche Gelenkpfanne eingebaut.

Das Schultergelenk wird entweder über einen vorderen oder einen oberen Zugang eröffnet (ein möglichst muskelschonendes Erreichen des Schultergelenks) und der Oberarmkopfknochen wird freigelegt. Dann platziert man zentral einen Draht und wählt die passende Prothesengröße der Kappe aus. Eine millimeterbreite Schicht der verschlissenen Oberfläche des Oberarmknochens wird mit einer Spezialfräse entfernt, damit das Implantat aufgebracht werden kann.

Gegebenenfalls wird zusätzlich eine Gelenkpfanne implantiert. Entweder mit Knochenzement oder zementfrei durch eine Pressanpassung wird nun die Schulterkappenprothese eingebracht und anschließend wird der Oberarmkopf mit der Prothese wieder in die Schulterpfanne eingerenkt. Es folgt eine eingehende Prüfung des Laufverhaltens der Schulterkappenprothese in der Gelenkpfanne und der Stabilität der Schulter. Die Operationswunde wird wieder vernäht und eine Schulterschiene angelegt.

Im Allgemeinen ist die Rate von Komplikationen durch den Einbau von Schulterkappenprothesen gering. Es gelten die allgemeinen Risiken wie für jede Operation:

• Thrombose
• Embolie
• Blutung
• Infektion
• Gefäß- oder Nervenschädigungen
• Wundheilungsstörungen

Außerdem besteht das Risiko, dass die Prothese ausrenken (luxieren) könnte.

1. Vorteile

Im Gegensatz zu einem kompletten, künstlichen Schultergelenksersatz muss bei einer Schulterkappenprothese nur ein sehr geringer Teil des Oberarmkopfes entfernt werden. In der Regel wird nur die Oberfläche des Oberamkopfes vorgefräst, was gesunden Knochen verschont. Der Oberamknochen muss bei der Schulterkappenprothese nicht eröffnet werden, da die Prothese keinen Stiel hat, der in den Oberarmschaft eingebracht werden muss.

Ein weiterer Vorteil der Schulterkappenprothese sind die kleinen Operationszugänge, unter Umständen wird die Prothese nur mit Hilfe von minimal invasiven Operationstechniken ("Schlüssellochchirurgie") eingebaut. Außerdem kann im Falle einer Lockerung der Schulterkappenprothese nach Jahren noch auf ein komplett künstliches Schultergelenk zurückgegriffen werden.

2. Nachteile

Allerdings benötigt eine Schulterkappenprothese eine genügend große Auflagefläche. Das bedeutet, dass der Schaden am Oberarmkopf noch nicht zu groß sein darf, damit eine Schulterkappenprothese eingebaut werden kann. In Einzelfällen kann dies erst während der Operation festgestellt werden, weshalb dann auf eine andere, geeignetere Schulterprothese umgeschwenkt werden muss.
Gegen den Einbau einer Schulterkappenprothese sprechen:

• bakterielle Infektionen
• Lähmungen oder Beschädigungen der schulterumgreifenden Muskulatur (Rotatorenmanschette)
• Osteoporose
• Knocheninstabilität und
• Knochensterben (Osteonekrose)

Eine sofortige Belastung des neuen Schultergelenks ist im Allgemeinen möglich. In der Regel wird in dem einwöchigen Krankenhausaufenthalt nach dem Einbau der Schulterkappenprothese die Schulter gekühlt, die Wunde kontrolliert und Schmerzmittel verabreicht. Nach 10 bis 12 Tagen können die Fäden gezogen werden.

Eine Schulterschiene sollte etwa 6 Wochen getragen werden. Während dieser Zeit sollte die passive Beweglichkeit der Schulter mit Hilfe von Krankengymnastik geübt werden. Nach Abnahme der Schulterschiene können aktive Übungen mit der Schulter durchgeführt werden. Ungünstig für die Zeit nach dem Einsatz der Schulterkappenprothese sind schulterbelastende Sportarten (wie Fußball, Handball, Skiabfahrt oder Tennis).

Da der Mensch im Alltag auf eine gut bewegliche Schulter angewiesen ist, sind die Einschränkungen bei einer Erkrankung sehr groß. Die Schulterprothese kann den Patienten eine höhere Bewegungsfreiheit geben und so seine Lebensqualität erhöhen. Da bei der Operation das natürliche Gelenk zerstört wird, sollten konservative Maßnahmen ausgeschöpft worden sein.

Es kann recht lange dauern, bis nach der Implantation der Schulterprothese eine gute und schmerzfreie Beweglichkeit möglich ist. Welche Schulterprothese gewählt wird, muss individuell nach Anamnese und entsprechenden Voruntersuchungen entschieden werden.