Therapie Gallengangskrebs

Therapie Gallengangskarzinom, Gallenwegstumor, Behandlung Gallenwegskarzinom, Cholangiozelluläres Karzinom (CCC), Cholangiokarzinom, Gallensystemkrebs, Klatskin-Tumor, hiläres Cholangiokarzinom

Eine exakte Beurteilung des Tumorstadiums gelingt oft erst nach der Operation, wenn den Tumor herausoperiert (reserziert) wurde und das Operationspräparat (Resektat) und die Lymphknoten feingeweblich (histologisch) untersucht wurden.

1. T-Stadien:

• T0: Kein Anhalt auf den Primärtumor
• Tis: Carzinoma in situ. Dies ist ein beginnender Tumor, der die Basalmembran nicht durchgebrochen hat und somit nicht metastasieren kann, weil er kein Anschluss an Gefäße hat.
• T1: Tumor beschränkt sich auf einen Gallengang
• T2: Infiltration auch außerhalb des Gallengangs
• T3: Einwachsen (Infiltration) in die Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und /oder Äste der Pfortader (Vena portae) und Äste der Leberarterie (Arteria hepatica) jeweils von links oder rechts.
• T4: Tumor wächst in eine oder mehrere Nachbargebilde ein: Hauptstamm der Vena portae oder ihrer Äste von aus dem rechten und linken Leberlappen, der Leberarterie (A. hepatica communis) oder Nachbarorgane wie den Dickdarm (Kolon), Magen, Zwölffingerdarm (Duodenum) und Bauchwand.

2. N-Stadien:

• N0: Keine Lymphknotenmetastasen nachweisbar
• N1: Umliegende (regionäre) Lymphknotenmetastasen zwischen Leberpforte und Zwölffingerdarm (Ligamentum hepatoduodenale) befallen.

3. M-Stadien:

• M0: keine Fernmetastasen nachweisbar
• M1: Fernmetastasen (insbesondere Leber, später auch Lunge)

Der Klatskin-Tumor, der am Zusammenfluss der Gallenwege vom rechten und linken Leberlappen entsteht hat eine besondere Einteilung. Man bezeichnet diese auch die Einteilung nach Bismuth-Corlette:

Typ I:
Der Tumor infiltriert nur den Ductus hepaticus communis.

Typ II:
Der Tumor erreicht die Gabelung des Ductus hepaticus communis

Typ IIIa:
Der Tumor infiltriert den Gallengang für den rechten Leberlappen (Ductus hepaticus dexter) und erreicht auch die dazugehörigen Lebersegmentzuflüsse

Typ IIIb:
Der Tumor infiltriert den Gallengang für den linken Leberlappen (Ductus hepaticus sinister) und erreicht die dazugehörigen Lebersegmentzuflüsse

Typ IV:
Die Tumorinfiltration erreicht die Lebersegmentgallengänge auf der rechten und linken Seite.

Die Therapie des Gallengangkarzinoms gestaltet sich sehr schwierig, da die Karzinome oft in einem nicht zu heilenden (nicht kurativen) Stadium festgestellt werden. Heilung ist jedoch nur durch eine Operation möglich, bei welcher der gesamte Tumor entfernt werden konnte, samt den befallenen Lymphknoten. Wenn der Tumor zu weit fortgeschritten ist und eine Operation nicht mehr möglich ist, ist eine palliative Therapie angezeigt. Das bedeutet, dass kein kurativer Ansatz mehr möglich ist und dass mit der Therapie eine Linderung der tumorbedingten Beschwerden erzielt wird.

• Operatives Vorgehen

Die Vollständige chirurgische Entfernung des Tumors ist die einzige kurative Therapie bei diesem Krankheitsbild. Leider kann nur bei 20% der Betroffenen eine Operation in kurativer Absicht angestrebt werden. Als Beispiel werden Patienten mit einem Klatskin-Tumor vom Bismuth-Corlette-Typ I und II einer Operation unterzogen.

Bei der Operation wird zusätzlich zu den befallenen Gallenwegen auch die Gallenblase (Cholezystektomie), die benachbarten Lymphknoten, nicht selten auch ein Teil der Leber (Leberteilresektion) mit entfernt, da der Tumor oft bereits in diese eingewachsen ist. Wichtig bei der Operation ist die Wiederherstellung eines reibungslosen Gallenabflusses. Bei bestimmten Patienten kann bei einem nicht operablen Gallengangskrebs eine Lebertransplantation erwogen werden.

• Pathologische Diagnostik

Der Gallengangstumor wird nach der Entfernung durch den Pathologen feingeweblich (histologisch) beurteilt. Hierzu wird das Tumorpräparat an bestimmten Stellen und an den Resektionsrändern angeschnitten. Von diesen Proben werden hauchdünne Schnitte hergestellt, angefärbt und unter dem Mikroskop beurteilt. Dabei wird der Tumortyp bestimmt, seine Ausbreitung in der Gallenblasenwand beurteilt und die entfernten Lymphknoten auf Tumorbefall untersucht. Auch wichtig ist der ausreichende Abstand der Tumorränder zum gesunden Gewebe, sodass sich keine Tumorzellen am Schnittrand befinden sollten, die später ein Wiederwachsen des Tumors (Rezidiv) verursachen könnten. Erst nach dem pathologischen Befund kann der Tumor eindeutig nach der TNM-Klassifikation, welche den Primärtumor (T), die Lymphknoten (N) und die Fernmetastasen (M) beschreibt, eingeteilt werden.

• Chemotherapie

Die Gallenwegtumoren sind leider oft wenig sensibel gegenüber Zytostatika („Krebsmedikamente“), sodass bei einer Chemotherapie nur wenig Aussicht auf Erfolg, im Sinne einer bedeutsamen Lebensverlängerung, besteht. Zahlreiche Studien suchen nach einer geeigneten Kombination aus Zytostatika und anderen Medikamenten, die den Tumor effektiv am Wachstum hemmen.

• Strahlentherapie (Radiotherapie)

Die Strahlentherapie ist beim Gallengangskrebs auch wenig erfolgreich. Außerdem ist die Strahlenempfindlichkeit der Nachbarorgane (wie Dünndarm, Leber und Niere) zu bedenken, die Strahlendosis ist dann dementsprechend niedriger zu wählen. Eine weitere Option ist die so genannte Kleinraumbestrahlung (Brachytherapie). Bei dieser Therapie wird in einer ERCP-Untersuchung (gegebenenfalls PCT-Untersuchung; Siehe Diagnose Gallengangskrebs) mit einem Katheter eine kleine Strahlenquelle in die unmittelbare Nähe des Tumors eingebracht. Diese kann dann vor Ort die Strahlentherapeutische Wirkung ausüben.
Weitere Informationen finden Sie auch unter unserem Thema: Strahlentherapie

• Photodynamische Therapie

Die Photodynamische Therapie (PDT) stellt eine relativ neuartige Therapie dar. Vor der eigentlichen Behandlung wird ein Medikament über die Vene (intravenös) verabreicht. Dieses Medikament ist ein so genannter Photosensibilisator, der sich recht selektiv im Tumorgewebe anreichert und dieses gegenüber Licht besonders empfindlich macht. 2 Tage nach der Gabe des Medikamentes wird die Photoaktivierung mittels Licht mit niedriger Wellenlänge durchgeführt. Dafür wird bei einer ERCP oder PTC im Gallengang eine Sonde platziert, welche das Licht abgibt. Der aktivierte Photosensibilisator im Tumorgewebe kann die Zellen zerstören und den Tumor zum einschmelzen bringen. Zurzeit wird zusätzlich noch versucht die Eindringtiefe der PTD zu verbessern.

Die PTD hat jedoch auch einige Nebenwirkungen. So kann es zum Beispiel zu einer Gallenwegsentzündung kommen (Cholangitis). Zudem können durch den Photosensibilisator bisweilen auch andere Gewebe lichtsensibilisiert werden, sodass es bei unbedachter Sonneneinstrahlung zu Verbrennungen der Haut kommen kann (phototoxische Hautschäden).

Die palliative Therapie hat einen wichtigen Stellenwert bei der Therapie des Gallengangskrebs. Dabei sollte dem Abfluss der Galle bei Ikterus besondere Aufmerksamkeit beigemessen werden. Dafür steht die ERCP zu Verfügung. Bei dieser Untersuchung wird ein Kunststoffröhrchen (Stent) in den verengten Gallengang hineingelegt und so der Abfluss wieder gewährleistet. Wenn die Gallengänge nicht zu sondieren sind kann die Galle nach außen abgeleitet werden. Dazu wird mittels der PTC-Untersuchung durch die Haut eine Perkutane transheptische Drainage (PTD) gelegt. Durch das Beseitigen des Ikterus, werden viele Symptome gelindert und einige Komplikationen verhindert, wie zum Beispiel das Leberkoma und die Infektion der Galle (Cholangitis) und so die Überlebenszeit verlängert und die Lebensqualität bewahrt. Zu bedenken sind außerdem die Tumorschmerzen, die im Verlauf der Erkrankung durch einen erfahrenen Schmerztherapeuten behandelt werden sollten.

Eine wichtige begleitende Maßnahme aller Tumorpatienten im Spätstadium sollte die psychosoziale Therapie darstellen, z.B.: in Form von Selbsthilfegruppen.