Impingement-Syndrom der Schulter unter physiotherapeutischen Gesichtspunkten

Den medizinisch-orthopädischen Teil finden Sie unter unserem Thema Impingement - Syndrom, geschrieben von Dr. Nicolas Gumpert.

• Schulterengpasssyndrom
• Schulterenge
• schmerzhafte Schulter
• schmerzhafter Bogen
• subacromiales Impingement
• subacromiale Enge
• PHS = Periarthritis humero scapularis

Der Begriff Impingement - Syndrom leitet sich aus dem angloamerikanischen Sprachgebrauch ab und bedeutet soviel wie Anstoßen, Einklemmung, wobei an der Schulter in aller Regel eine Einklemmung zwischen der Kugel des Oberarmkopfes und dem knöchernen Schulterdach gemeint ist.

Im Bereich von ca. 60-120° Abspreiz - oder Hebebewegung der oberen Extremität treten scharfe ziehende Schmerzen meistens im vorderen, seitlichen Oberarmbereich auf, die so stark sind, dass sie eine Veränderung im Bewegungsablauf oder einen Bewegungsabbruch zur Folge haben.

Wenn die Bewegung fortgeführt wird, ist der Schmerz rückläufig oder verschwindet ganz, da sich die Stellung des Schultergelenkkopfes zum Schulterdach (geht vermehrt in Außendrehung- Außenrotation) verändert. Dieses Phänomen wird in der Fachsprache mit „schmerzhaftem Bogen oder painful arc“ bezeichnet.
Verursacht sind die Schmerzen durch Einklemmen von bindegewebigen Strukturen (Sehnen, Kapselanteile, Schleimbeutel) in dem anatomisch engen Tunnel zwischen dem Schultergelenkskopf und dem Schulterdach (Akromion). Dieser Tunnel verengt sich bei einer Abspreizbewegung des Armes von ca. 60°. Fenster putzen, Haare fönen, Dinge in den Schrank räumen oder nach dem Anschnallgurt greifen können zur Qual werden. Die Schmerzen sind meistens im Bereich des seitlichen Oberarms lokalisiert, wobei der dort lokalisierte Deltamuskel ursächlich nicht betroffen ist, manchmal kommt es zur Ausstrahlung in Richtung Ellenbogen oder Schulterblatt. Bei Ausstrahlung bis zum Ellenbogengelenk liegt der Verdacht nahe, dass eventuell noch die Halswirbelsäule als Schmerzverstärker verantwortlich ist.

Meistens sind die Schmerzen stärker bei aktiven Bewegungen, die also der Betroffene selber ausführt, als wenn die Schulter passiv z.B. durch Arzt oder Therapeut bewegt wird. Weiterhin ist die Schmerzqualität abhängig von der Art und Weise, wie die Bewegung ausgeführt wird. Eine kleine Veränderung der Schulterstellung in Richtung Innen- oder Außendrehung kann bei der Abspreizbewegung den Schmerz verstärken oder abschwächen.

Häufig besteht zusätzlich ein nächtlicher Ruheschmerz, die Patienten können nicht mehr schmerzfrei auf der betroffenen Schulter liegen.

Lesen Sie mehr zu dem Thema: Entzündung des Schulterblattes

Die Ursache der Einklemmung von Sehnen unter dem Schulterdach (to impinge = einklemmen, anstoßen) kann entweder in den bindegewebigen Strukturen des Schultergelenkes (Sehnen, Kapsel-Bandapparat) oder in den knöchernen Anteilen liegen.

Bindegewebige Ursachen
Hauptverursacher ist die Sehne des Musculus supraspinatus, die über degenerative Prozesse bis zu 1 cm. anschwellen kann, und daraufhin in ihrem Lauf- und Gleitverhalten gestört ist. Es können aber auch andere Sehnen der Schultermuskulatur (überwiegend die Sehnen der so genannten Rotatorenmanschette (Drehmuskulatur des Schultergelenkes, die bei Anspannung den Schulterkopf im Gelenk zentriert), Bandverbindungen, Anteile der Schultergelenkskapsel oder der Schleimbeutel unter dem knöchernen Schulterdach betroffen sein.

Eine weitere Ursache ist die so genannte Schultergelenksinstabilität. Das bedeutet, dass das Gelenk bei normalen Bewegungen und Belastungen nicht in der Lage ist, eine anatomisch korrekte Position zwischen Kopf und Pfanne einzunehmen. In 85% der Fälle ist der Schultergelenkskopf nach oben, vorne gerutscht (Subluxation, ist durch die Anatomie begünstigt) und führt dann bei Heben des Armes zur Einklemmung der Sehnen.

Schon eine minimale Schulterinstabilität hat eine erhöhte Aktivität der Schultergelenksmuskulatur zur Folge, was zur Verspannungen, Triggerpunkten und letztendlich eine muskuläre Dysbalance nach sich zieht.

Knöcherne Ursachen
Die knöchernen Ursachen sind häufig in der anatomischen Form des Schulterdaches oder im Gelenk zwischen Schulterdach und Schlüsselbein zu finden. Dort kann sich ein Kalkdepot (Tendinosis calcarea) in dem sowieso engen Tunnel zwischen Schultergelenkskopf und Dach befinden oder ein verkrümmtes Schulterdach oder ein Knochensporn verengen den Tunnel zusätzlich.
Auch degenerative Veränderungen wie die Arthrose des Acromioklavikulargelenks können ein Impingement- Syndrom hervorrufen.

Da der Raum zwischen dem Schulterdach und dem Schultergelenkkopf anatomisch bedingt recht eng ist und sich bei der Abspreizbewegung ab ca. 60° weiter verengt, reichen geringfügige Verdickungen der Sehnen oder der Knochen aus, um die Schmerzen bei der Abspreizbewegung durch Einklemmung der Sehnen auszulösen.

Beim primären Impingement liegt die Ursache in dem Raum zwischen Schulterdach und Schultergelenkskopf (Weichteile oder Knochen), Schmerzauslöser sind direkt im Schultergelenk lokalisiert.

Mit sekundärem Impingement bezeichnet man alle Störungen, die eine ähnliche Schmerzsymptomatik des Schultergelenkes auslösen, aber anderweitig im Bewegungsapparat und/oder in den inneren Organen ihre Ursache haben.
Dies können Funktionsstörungen in

• der Halswirbelsäule
• den Brustwirbel- oder Rippengelenken
• Muskuläre Dysbalancen am Schultergelenk und Schultergürtel
• ein starker Rundrücken, Nervenirritationen der Schulter-
  und
• armversorgenden Nerven oder Störungen in der Gallenblase oder Leber (rechtsseitiger Schulterschmerz)
  oder
• im Magen (linksseitiger Schulterschmerz)

sein. Diese Form des Schulterschmerzes wird häufig fälschlicher Weise als Impingementsyndrom diagnostiziert und behandelt.

Häufig betroffen sind Erwachsene zwischen 20 und 60 Jahren, die Ihren Arm primär nicht für schwere körperliche Arbeit einsetzen. Schlechte Körperhaltung, eine muskulär instabile Schulter und verminderte körperliche Fitness begünstigen die Entstehung eines Impingementsyndroms.

Die ersten Schmerzen treten häufig nach ungewohnten Belastungen wie Renovierung, Frühjahrsputz oder unbekannten sportlichen Aktivitäten auf. Auch ein Unfallhergang, an dem die Schulter beteiligt war – der Hund reißt plötzlich an der Leine, der Arm bleibt am Türrahmen hängen - kann zur entzündlichen Verdickung der Sehnen, häufig kombiniert mit funktionellen Störungen in den Rippen- und / oder Brustwirbelgelenken letztendlich zu einem Impingementsyndrom führen.
Aber auch Trainierten kann durch sportliche Überbelastung ein Schulterproblem drohen; häufig betroffen sind:

• Speerwerfer
• Kugelstoßer
• Volleyballer.

Ein weiterer Auslöser für ein akutes Impingement kann durch „falsches Liegen“ auf dem Schultergelenk verursacht sein. Die Betroffenen werden morgens mit starken Schulterschmerzen und der Unfähigkeit, den Arm zu heben wach. In Deutschland sind leider immer noch 80x80cm Kopfkissen in Gebrauch, auf denen Kopf, Halswirbelsäule und Schulter liegen. Die Halswirbelsäule hat bei dieser Kissenform keine ausreichende Unterstützung, die Schulter wird durch den Druck des Eigengewichts auf dem Kissen in einer Vorwärtsbewegung über mehrere Stunden belastet. Wenn dann noch die Matratze im Schulterbereich sehr hart ist, verstärkt sich die Druckbelastung auf der Schulter, da die Schulter in der Seitenlage nicht ausreichend einsinken kann. Der Schultergelenkskopf rutscht (subluxiert) nach vorne und klemmt morgens nach dem Aufstehen die Sehnen bei der Abspreiz- oder Hebebewegung ein. Die Folge sind akute Schmerzen und die Unfähigkeit, den Arm zu heben.

Die Diagnosestellung erfolgt in erster Linie durch die/den Ärztin/Arzt durch das Erheben der Vorgeschichte - Anamnese-, eine funktionelle Untersuchung, eventuell Röntgen oder MRT.
Die ärztliche Therapie finden Sie unter dem Thema Impingement - Syndrom. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der/dem Physiotherapeutin/en und die gemeinsame Ansicht der Röntgenbilder sind wünschenswert und werden die Effizienz der physiotherapeutischen Behandlung deutlich verbessern.

Je früher die konsequente Ärztliche und Physiotherapeutische Behandlung des Impingement Syndroms begonnen wird, desto schneller der Behandlungserfolg und die Chance auf komplette Ausheilung des Problems. Bei der Mehrzahl der Betroffenen stellt sich im Verlauf von mehreren Wochen eine deutliche Besserung in Hinblick auf Symptomlinderung und Funktionsverbesserung ein, die selbst bei fortgeschrittener Erkrankung erreicht werden kann. Dabei hängt der Behandlungserfolg insbesondere neben Medikation und Passiven Physiotherapeutischen Techniken von der intensiven aktiven Mitarbeit der Betroffenen ab.

Allerdings kann es vorkommen, dass schon ein behoben geglaubtes Impingementsyndrom nach längerer Zeit auf Grund von wiederaufgenommener oder unbekannter Belastung ( Sport, Gartenarbeit, schwere körperliche Arbeit im Beruf) wieder auftritt (Rezidiv).

Zur Vermeidung eines Rezidivs empfiehlt es sich, die Übungen auch bei erreichter Beschwerdefreiheit noch 2-3 Monate weiterzuführen.

Wenn auf Dauer durch die Konservative Therapie (medizinische Behandlungsoptionen ohne Operation) keine Schmerzfreiheit unter Belastung erreicht werden kann, sollte eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden, die in den meisten Fällen gute Erfolgsaussichten auf Dauer bringt. Allerdings ist bei einem Rezidiv auch mit Operation nicht immer das vorherige Leistungsniveau erreichbar.