AV-Block

Beim AV-Block wird die elektrische Erregung des Sinusknotens vom AV-Knoten oder untergeordneten Strukturen nur verzögert (AV-Block 1.Grad), nur teilweise (2. Grad) oder gar nicht (3. Grad) zur Kammernmuskulatur weitergeleitet. Das bedeutet, dass der Fluss der elektrischen Potentiale an einer bestimmten Stelle vom AV-Knoten abwärts unterbrochen ist.

Die Symptome des AV-Block 2. Grades und 3. Grades entstehen aus der herabgesetzten Herzfrequenz und der infolgedessen verminderten Pumpleistung. Durch die verzögerten oder ganz blockierten Potentiale schlägt das Herz langsamer. Im Organismus wird das Blut weniger schnell transportiert. Die verminderte Pumpleistung äußert sich vor allem durch Symptome wie Schwindel oder Synkopen (Ohnmachtsanfälle), auch Adams-Stokes-Anfälle genannt. Adam-Stokes-Anfälle zeichnen sich aus durch ein akut auftretendes Schwindelgefühl mit nachfolgender, kurzzeitiger Bewusstlosigkeit, die verursacht wird durch die Verminderung der Blutversorgung des Gehirns. Meist treten die Symptome nicht unter Belastung, sondern in Ruhe auf, da unter Belastung das Herz schneller schlägt und die Leitungsfähigkeit verbessert wird. So kann die eigentliche Störung aufgefangen werden.

Beim totalen AV-Block bestehen zusätzlich zwei Gefahren:

1. Bei starker Verlangsamung der Herzfrequenz (unter 40 Schläge pro Minute) entwickelt sich eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz).
2. Während der präautomatischen Pause schlagen die Kammern nicht. Je nach Dauer der Pause kann es dann zu Bewusstseinsverlust, Krampfanfällen (oft als Epilepsie fehlgedeutet), Atemstillstand und bei über drei Minuten bestehender Pause zu irreversiblen Hirnschäden kommen.

Die Diagnose wird anhand der Anamnese und der typischen EKG (Elektrokardiogram) -Veränderungen gestellt.

Für Informationen zu Ablauf und Interpretation eines EKG, lesen Sie auch: EKG oder AV- Block durch Herzmuskelentzündung im EKG

Bei einem relativ häufig auftretenden und ungefährlichen AV Block Grad 1 ist der Abstand zwischen der P- Welle und des QRS Komplexes mehr als 200 ms. Eine Behandlung ist nicht notwendig und häufig handelt es sich um einen Zufallsbefund im EKG.

Man unterscheidet beim AV Block Grad 2 einen Typ Mobitz und einen Typ Wenckebach. Beim Typ Wenckebach vergrößert sich der Abstand zwischen der P Welle und dem QRS Komplex von Schlag zu Schlag. Wenn ein bestimmter Abstand erreicht ist, fällt ein QRS Komplex weg. Beim Typ Mobitz wird der Reiz nur alle 2 bis 3 Schläge auf die Kammer übergeleitet, was zu einer unregelmäßigen Ausbildung eines QRS Komplexes führt.

Ein AV-Block Grad 3 stellt den gefährlichsten und immer behandlungsbedürftigen AV Block dar. Hier wird die Erregung so ungerichtet über den Herzmuskel geschickt, dass Vorhöfe und Kammer unkoordiniert zueinander schlagen. Der für den Menschen normale Puls und ggfs. auch der Blutdruck, kann so nicht aufrechterhalten werden. Die Behandlung sollte zügig erfolgen, da bei einem unbehandelten AV-Block Grad 3 die normale Versorgung des Körpers mit Blut nicht garantiert werden kann. Die unkoordinierte Erregungsausbreitung macht sich im EKG durch P Wellen und QRS Komplexe bemerkbar, die nicht in bestimmten Abständen zueinander auftauchen. So kann es vorkommen, dass man zuerst eine QRS Zacke sieht und dann zwei P Wellen anstelle von einer P Welle gefolgt von QRS Komplex nach einer bestimmten Zeit.
Der AV-Block Grad 3 wird nicht nur symptomatisch von dem Patienten bemerkt (Leistungsabfall, Müdigkeit, Unwohlsein) sondern macht sich auch durch einen unruhigen Puls bemerkbar. Die Gefahr des AV-Blocks Grad 3 ist die Synkope, also die vorübergehende Bewusstlosigkeit.

Wurde der AV-Block durch Medikamente oder eine Erkrankung (z.B. eine Herzmuskelentzündung) hervorgerufen, steht die Behandlung dieser Erkrankung und das Absetzen der Medikamente im Vordergrund. Der AV-Block kann sich danach zurückbilden.

Beim AV-Block 1. und 2. Grades Typ Wenckebach ist meist keine weitere Therapie erforderlich.

Beim AV-Block 2. Grades Typ Mobitz und einem totalen AV-Block ist eine Schrittmachertherapie indiziert. Meist wird ein Vorhofbeteiligtes System (z.B. DDD) implantiert.

Ein AV-Block wird meist durch krankhafte Veränderungen des Reizleitungssystems hervorgerufen. Die KHK (Koronare Herzkrankheit), ein Herzinfarkt und Medikamente können zu einem AV-Block führen. Meist tritt er bei älteren Menschen auf.

Beim AV-Block 1.Grades wird jedes Potential, das im Sinusknoten (Pulsschrittmacher des Herzens) entsteht, noch weitergeleitet allerdings ist die Überleitung verlangsamt. Es liegt hier also eigentlich keine echte Blockierung vor, sondern nur eine Verzögerung.

Symptome: Der AV-Block 1.Grades führt nicht zu Symptomen. Zu erkennen ist er alleine im EKG.
Diagnose: Beim AV-Block 1. Grades ist im EKG eine Verlängerung der PQ-Zeit erkennbar, die Strecke zwischen der P-Welle und der Q-Zacke beträgt über 0,20 sek.
Therapie: Es ist keine Therapie erforderlich.

Beim AV-Block 2. Grades werden einzelne Potentiale des Sinusknotens nicht weitergeleitet. Man unterscheidet hier wiederum zwei Formen, die unterschiedliche Prognosen haben.

• Wenckebach-Block (IIa-Block): Hier werden die Strecken zwischen P-Welle und Q-Zacke immer länger, bis eine Überleitung ausfällt.
• Mobitz-Block (IIb-Block): Hier bleibt die Strecke zwischen P-Welle und Q-Zacke normal, es kommt jedoch immer wieder zu einem plötzlichen Ausfall eines QRS-Komplexes. Es folgt also nicht auf jede P-Welle ein QRS-Komplex. Um es noch komplizierter zu machen, unterscheidet man hier weiter in einen 2 :1-Block (von zwei Sinuspotentialen wird nur eines weitergeleitet) oder einen 3 : 1-Block (von 3 Sinuspotentialen werden zwei weitergeleitet)

Beim AV-Block 3. Grades (totaler AV-Block) besteht eine totale Leitungsunterbrechung. Die Potentiale des Sinusknotens werden nicht weitergeleitet. Sie führen nur noch zur Kontraktion des Vorhofes. Die Kammern kontrahieren im Takt untergeordneter Strukturen wie z.B. des AV-Knotens. Dieser Takt ist deutlich langsamer als der Sinusrhythmus. Vorhofaktionen und Kammeraktionen sind damit nicht mehr richtig aufeinander abgestimmt. Im EKG sieht man P-Wellen, die mit einer normalen Frequenz auftreten. Sie stehen aber in keiner Beziehung zu den mit einer langsameren Frequenz auftretenden QRS-Komplexen. Bis der AV-Knoten oder untergeordnete Strukturen „anspringen“ und einen Ersatztakt erzeugen vergeht meist eine gewisse Zeit, man nennt dies präautomatische Pause.

Der AV Block nennt sich auch atrioventrikuläre Erregungsstörung.
Diese Störung der Erregungsweiterleitung beim Herzen betrifft den Atrioventrikularknoten (AV-Knoten) oder auch nachfolgende Strukturen, wie das HIS-Bündel, die beiden Tawara-Schenkel oder die Purkinje Fasern.

Die Erregung kann durch den AV - Block nur noch langsam oder manchmal auch gar nicht mehr weiter geleitet werden. Meist entwickelt sich der AV-Block, wenn das Gewebe Degenerationen aufweist, da die betroffene Person schon älter ist.
Außerdem sind auch bestimmte Medikamente sowie Herzkreislauferkrankungen wie Herzinfarkt eine mögliche Ursache. Diese Störung kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
Manche Patienten merken gar nichts, bei anderen wiederum verlangsamt sich der Herzschlag (Bradykardie), aber es kann bis zu einem Herzstillstand führen.

Es gibt 3 verschiedene Grade der Störung, welche unterschiedlich schwer wiegen:

• Beim AV-Block 1. Grades wird die Erregung verzögert vom Vorhof zum Ventrikel geleitet. Klinisch gesehen hat der AV-Block ersten Grades überhaupt keine Bedeutung, da kein Abfall der Kammerfrequenz stattfindet und die Patienten weder Beschwerden haben noch macht sich diese Störung außerhalb des EKGs in irgendeiner Weise bemerkbar.
  Das PR Intervall ist aber mehr als 0,2 Sekunden verlängert. Auch wenn dieser Block klinisch kaum Relevanz hat, kann man in vereinzelten Fällen Elektrolyte geben.
• Beim AV-Block Typ 2 ist der AV Knoten nicht vollständig blockiert. Das heißt, dass ein paar wenige Erregungen nicht vom Vorhof auf die Kammer übergeleitet werden und so die Frequenz unter die des Sinusknotens fällt.
  Das PR Intervall ist hier länger als 0,45 Sekunden und man sieht ab und zu P-Wellen aber keine QRS Komplexe. Diese Störung kann man in zwei verschiedene Typen aufteilen.
  Es gibt den Mobitz Typ 1 (Wenckebach-Block) bei dem mit jedem Herzschlag das PQ Intervall länger wird, bis eine Überleitung nicht mehr stattfindet. Und dann beginnt es von neuem. Bei dieser Art ist in der Regel keine Behandlung nötig.
  Es gibt dann auch noch den Mobitz Typ 2 bei dem das PQ Intervall immer gleich bleibt aber sehr oft eine Erregung nicht weiter geleitet wird. Die Störung liegt hier meist unterhalb des AV Knotens. Hierfür brauchen die meisten Patienten einen Schrittmacher, ansonsten sind die Prognosen schlecht.
• Der AV Block 3. Grades ist der letzte Block bei dieser Störung und auch der schwerwiegendste. Hier fällt die Erregungsüberleitung komplett aus und die Kammer wird nicht mehr erregt.
  Manchmal bewegt sich die Kammer aber auch arrhythmisch zu den Vorhöfen weiter, da auch der AV Knoten sowie die nachfolgenden Stationen der Erregungsüberleitung wie HIS Bündel Schrittmacherpotentiale entwickeln können. Diese Frequenzen sind aber deutlich unter jenen des Sinusknotens. Als Therapie wird hier ein Herzschrittmacher implantiert. Generell kann man Herz-Kreislauf-Störungen sehr gut durch das EKG erkennen. Auch, wenn die Patienten keine Beschwerden haben, so sieht das EKG charakteristisch aus.