Therapie der Magen-Darm-Blutung

Eine Magen-Darm-Blutung ist eine Blutung des Gastrointestinaltrakts, die nach außen hin sichtbar wird. Blut wird dabei entweder erbrochen oder mit dem Stuhlgang ausgeschieden. Anhand des Aussehens des Blutes können Rückschlüsse auf die Blutungsquelle geschlossen werden.

Im Vordergrund der Therapie Magen-Darm-Blutung steht zunächst die Stabilisierung des Kreislaufs, da der Volumenverlust die Gefahr einer akuten Schocksymptomatik nach sich ziehen kann.

Dazu wird fremdes Blut transfundiert oder Plasmaexpander verabreicht. Letzte werden auch als Plasmaersatzstoffe bezeichnet und können als körpereigene Eiweißlösungen oder als künstlich hergestellte, modifizierte Stärkelösungen (sog. Dextrane) gegeben werden.

Auf die synthetischen, auch als Kolloid bezeichneten Lösungen wird zurückgegriffen, wenn der Blutverlust nicht mehr als 20% beträgt und keine Unverträglichkeitsreaktionen zu erwarten sind.
Der Name „Kolloidlösung“ weist auf den volumensteigernden Wirkmechanismus dieser Stoffe hin: Durch den hohen Eiweißgehalt wird in den Blutgefäßen ein hoher, als „kolloidosmotischer Druck“ bezeichneter Sog aufgebaut, der zum Einstrom von Flüssigkeit aus dem umliegenden Gewebe in die Gefäße führt.

Ist der Kreislauf des Patienten stabil, so kann vor einer z.B. chirurgischen Intervention, umfangreiche Diagnostik (siehe oben) betrieben werden, um Intensität und genauen Ursprung der Blutungsquelle zu finden. Nicht notwendig ist eine chirurgische Behandlung bei bekannten Ösophagusvarizen (Krampfadern der Speiseröhre):

Diese werden vorzugsweise nichtchirurgisch versorgt, indem blutende Gefäße mit Gummibändern abgedichtet werden.
Bei dieser von Goff und Stiegmann eingeführten, auch als „Ligatur“ bezeichneten Behandlungsmethode werden die Varizen (Krampfadern) unter endoskopischer Sicht angesaugt und mit Gummibandclips an der Basis abgebunden.
Die Methode der Wahl ist heute allerdings die sog. Sklerotherapie (von sklerosieren = veröden). Durch Spritzen eines Verödungsmittels, zu denen beispielsweise das viele ungesättige Fettsäuren enthaltende Polidocanol zählt, wird im Gefäß eine künstliche Entzündung hervorgerufen, das Gewebe quillt auf und das Gefäß wird dauerhaft verschlossen.
Somit kann eine erste Blutstillung erreicht werden. Dieselbe Methode des Umspritzens von Gefäßen wird übrigens auch in der Behandlung von Krampfadern verwendet.
Die Sterblichkeit der Ösophagusvarizenblutung kann durch Sklerotherapie am wirksamsten gesenkt werden:
Der medizinisch auch als Mortalitätsrate bezeichnete Parameter zur Bewertung der Effektivität von medizinischen Maßnahmen sinkt bei der Verödung der blutenden Varizen im Vergleich zur herkömmlichen, chirurgischen Therapie von etwa 50 bis 70% auf 20 bis 30%.
Trotzdem können auch hier potentiell tödliche Komplikationen auftreten: Die Wand der Speiseröhre kann beim Ansaugen reißen (medizinisch: Ruptur des Ösöphagus), es kann zum Absterben von Teilen der Wände des Muskelschlauchs kommen (medizinisch: Nekrose) oder zur Entstehung wiederum blutender, tiefer Schleimhautverletzungen (Ulzerationen).
Doch die Rechtfertigung dieses bei etwa 10% der Patienten mit Komplikationen einhergehenden Eingriffs besteht in einem vergleichsweise großen therapeutischen Nutzen bei einer insgesamt sehr bedrohlichen Erkrankung, dessen Sterblichkeitsrisiko ohne oder mit anderen Behandlungsmethoden um ein Vielfaches höher ist (etwa ein Drittel der Patienten verstirbt an der ersten Blutung; siehe oben).
Nicht zu unterschätzen ist auch die Rezidivrate der Ösophagusvarizen, d.h. der Anteil der Rückfalle: Auch bei erfolgter Behandlung treten bei 70% der Patienten erneut Varizen (Krampfadern) auf.
Möglicherweise lässt sich das Ergebnis von Sklerotherapie und Gummibandligatur verbessern, indem ein als Linton-Nachlas-Sonde bezeichneter Ballon eingeführt wird, der durch Kompression der Gefäße in Magen bzw. Speiseröhre eine primäre Blutstillung herbeiführen kann.
Führen alle genannten Maßnahmen nicht zum Erfolg, muss die Ösophagusvarizenblutung chirurgisch behandelt werden, indem z.B. unter Eröffnung vom Brustkorbs (medizinisch: transthorakal) die Speiseröhre durchtrennt und die blutenden Venen entfernt werden (dieses nur selten und als ultima ratio angewandte Verfahren wird als „Sperroperation“ bezeichnet).

Die Notwendigkeit sofortiger Operation besteht bei spritzenden, arteriellen Blutungen (klassifiziert als Forrest 1a, siehe oben) und für stark blutende Defekte der Magenhinterwand aufgrund der räumlichen Nähe zu großen Arterien.
Häufig verwendet werden die elektrische und die Laserkoagulation sowie die Platzierung von Metallclips (sog. Hämoclips), um eine erste Blutstillung zu erreichen.
Liegt eine nach Forrest als 1b eingestufte, venöse Sickerblutung vor, ist die Chance mit 80% groß, dass die Blutung von selbst zum Stillstand kommt.
Ansonsten wird auch hier auf die bereits erwähnten Methoden der Laserkoagulation (Laserverödung) und der Sklerosierungstherapie zurückgegriffen.
Ist dies nicht möglich, kann auch die (statistisch gesehen etwas weniger erfolgreiche) elektrische Koagulation (Verödung) mit einer sog. Elektro-Hydro-Thermo Sonde) durchgeführt werden.
In allen Fällen wird zur Unterstützung einer primären (direkten) Blutstillung die zusätzliche Gabe von blutstillenden Medikamenten, als Beispiele seien Sekretin und das die Hormonproduktion in vielen Drüsen des Körpers hemmende, Somatostatin genannt, versucht.
Medikamente zur Verhinderung der Säureproduktion senken die Häufigkeit des frühen Wiederauftretens von Blutungen (sog. H 2-Rezeptorantagonisten, das „H“ steht dabei für den die Magensäureproduktion fördernden Botenstoff Histamin; ein H2 Rezeptorantagonist blockiert also die Wirkung des Histamins. Alternativ werden zur Hemmung der Magensäureproduktion die heute weit verbreiteten Protonenpumpen-Hemmstoffe Omeprazol oder Pantoprazol eingesetzt.
Außerdem wird i.d.R. eine Behandlung zur Beseitigung bestehender bzw. zur Vorbeugung der Bildung vom Magengeschwür durchgeführt: Der heute als Hauptverursacher nachgewiesene Keim Helicobacter pylori kann erfolgreich durch eine zweiwöchige Kombinationstherapie mit verschiedenen Antibiotika beseitigt werden.)
Mehr Informationen zu diesem Thema finden Sie unter: Magengeschwür

Bei einer unteren gastrointestinalen Blutung, z.B. durch blutende Meckel-Divertikel, müssen diese chirurgisch entfernt werden.
Für die Behandlung der als Angiodysplasien bezeichneten Gefäßfehlbildungen stehen verschiedene Behandlungsmethoden zu Verfügung:
Diese können entweder ebenfalls chirurgisch entfernt, elektrisch koaguliert (verödet) oder durch arterielle Embolisation (durch Gerinnselbildung im Gefäß) verschlossen werden.
Das Prinzip des letztgenannten Verfahrens besteht in der Verabreichung von flüssigen Kunststoffen oder Kunststoffkügelchen mittels eines Katheters in das Gefäß, um so dessen vollständigen Verschluss herbeizuführen.

Die Untersuchung mit dem Endoskop (Schlauchkamera) ermöglicht eine Klassifizierung der gastrointestinalen Blutung in drei Gruppen, nach deren Einstufung sich die weitere Behandlung richtet.
Grundlage der sog. ist die Aktivität der Blutung:

• Forrest Typ 1
  aktive Blutung: Forrest Typ 1a ist eine spritzende arterielle Blutung Forrest Typ 1b eine venöse Sickerblutung
• Forrest Typ 2
  stattgefundenen Blutung, die bereits gestillt ist
  • Forrest Typ 2a: das zuvor blutende Gefäß ist innerhalb des verletzten Areals endoskopisch sichtbar
  • Forrest Typ 2b: es findet sich eine mit geronnenem Blut bedeckte Schleimhautverletzung
  • Forrest Typ 2c: die Endoskopie zeigt eine Verletzung, die mit Salzsäure geronnenem Blut - also Hämatin - bedeckt ist)
• Forrest Typ 3
  Verletzungen der Magen- oder Darmschleimhaut, deren Schweregrad nicht für die Einstufung in eine der obigen Kategorien ausreicht, und aus der (noch) keine Blutung nachzuweisen ist.

Komplikationen werden am häufigsten durch die zugrunde liegende Grundkrankheit verursacht (z.B. Magengeschwür (siehe oben) oder ein Magenkrebs).
Auch die Blutung selbst kann den Patienten vital durch einen Kreislaufschock gefährden.
Bei Erkrankungen der Leber besteht durch den starken Blutverlust die Gefahr der Dekompensation, d.h. die vorgeschädigte Leber kann ihre Funktion nicht mehr aufrechterhalten und es kommt zur Einschränkung der Syntheseleistung (Produktionsmangel von Gerinnungstoffen) mit den typischen Zeichen der Leberinsuffizienz (z.B. Blutungen durch verminderte Produktion von Blutgerinnungsfaktoren, „coma hepaticum“, d.h. Einschränkungen der Gehirnfunktion durch mangelnde Entgiftung von schädlichen Stoffwechselprodukten u.a.).