Operation einer Steißbeinfistel

Bei einer Steißbeinfistel (in der Fachsprache Sinus pilonidalis oder Pilonidalsinus), handelt es sich um eine Entzündung in der zwischen Steißbein und Anus verlaufenden Gesäßfalte (Rima ani).

Die wahrscheinlich häufigste Ursache hierfür ist das Einwachsen von Haaren in diese Körperpartie. was zu einer Entzündung der Haut und des Haarbalges (Furunkel) führen kann. Nicht selten wandern zusätzlich Bakterien in die entzündete Haarwurzel mit ein und verstärken die Entzündung.

Schreitet diese Entzündung immer weiter fort, ohne dass der entstandene Eiter abfließen klann, bildet sich ein mit Sekret gefüllter Hohlraum (Zyste) unter der Haut. Sobald ein Abfluss nach außen besteht, spricht man von einer Fistel. Von einer Zyste ausgehend können sich auch mehrerer solcher Abflüsse nach außen bilden, und es entsteht ein regelrechtes Gangsystem unter der Haut.

Durch die vermehrten Haare sind vor allem sehr behaarte Männer von einer Steißbeinfistel betroffen.

Je nach Ausprägung der Entzündung kann sich zwischen völliger Beschwerdefreiheit und Sitz- und Gehunfähigkeit jedes Zwischenstadium ausbilden.

Da die Entzündung meist schwer zu behandeln ist und nicht selten wiederholt auftritt, ist eine Operation oft die einzige Möglichkeit, die Steißbeinfistel dauerhaft zu behandeln. Doch auch nach einer Operation muss mit einem Wiederauftreten oftmals gerechnet werden.

Es gibt unterschiedliche Methoden zur Behandlung eines Pilonidalsinus (Steißbeinfistel). Die Wahl des Verfahrens hängt von der Ausdehnung und der Art der Steißbeinfistel ab. Daher kann auch die Dauer des Eingriffes variieren. Es gibt sowohl offene Operationen als auch semioperative, sogenannte minimalinvasive, Eingriffe zur Behandlung einer Steißbeinfistel. Dabei verfolgen alle Operationsmöglichkeiten jedoch dasselbe Ziel, nämlich die Fistel zu entlasten, einen gegebenenfalls vorhandenen Abszess zu drainieren, sowie die Fistelgänge umfassend zu entfernen. In der Regel beträgt die Dauer eines solchen Eingriffes zwischen einer halben und einer Stunde.

Ambulant durchgeführte Eingriffe sind meist von kürzerer Dauer, da die Behandlung in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann und so eine Narkoseeinleitung sowie Ausleitung entfallen. Dabei verkürzt sich im Vergleich zur Vollnarkose die Aufenthaltsdauer des Patienten im Operationssaal. Die Regionalanästhesie stellt ebenfalls eine Möglichkeit dar, bei welcher die Dauer des Eingriffes im Schnitt kürzer als bei einer Vollnarkose ausfällt. Man darf jedoch nicht außer Acht lassen, dass nicht jedes Verfahren und jede Art der Anästhesie für jeden Fall und jeden Patienten in gleichem Maße geeignet ist, sodass letztendlich der Operateur zusammen mit dem Patienten, das geeignete Verfahren festlegen muss.

Die genaue Dauer eines Eingriffs ist von den anatomischen Gegebenheiten und der Art der Steißbeinfistel abhängig, sodass bei komplizierten Fistelgängen oder ausgedehnten Abszessen auch ein etwas längerer OP-Verlauf möglich sein kann. Insgesamt lässt sich jedoch sagen, dass sich die Dauer einer Steißbeinfistel-OP ungefähr auf eine halbe bis eine Stunde schätzen lässt.

Bei der herkömmlichen Operation oder der abgewandelten Form nach Karydakis liegt der Patient in Vollnarkose auf dem Bauch, und alle Anteile der Fistel werden entfernt. Diese Art der kompletten Entfernung durch Ausschneiden des betroffenen Gewebes wird auch als Exzision (Ex=heraus, caesare=schneiden) bezeichnet. Nur bei kleineren Fisteln kann die Operation in einer örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie) durchgeführt werden.

Um keine Anteile des Gangsystemes und der Zyste zurückzulassen, wird oftmals nach dem Aufschneiden der Zyste der Farbstoff Methylenblau verwendet, um alle Anteile anzufärben und im Operationsfeld darzustellen.

Nicht selten wird hierbei das komplette Gewebe bis zum Steißbein in der Tiefe entfernt, und es entsteht gar ein "Loch" in der Gesäßfalte. Durch die Entfernung des Gewebes ist ein einfaches Zunähen oft nicht möglich, und zusätzlich mit einem hohen Risiko für Wundheilungsstörungen und erneutem Auftreten einer weiteren Steißbeinfistel behaftet. Deshalb wird die Wunde in diesen Fällen offen gelassen und nicht zugenäht.

Bei diesem offenen Verfahren wird die Wunde mit speziellen Verbandsmaterialien oder Wundschwämmen bedeckt, und heilt aus der Tiefe heraus über mehrere Monate zu.

Bei der Operation nach Karydakis wird das Ausschneiden des Gewebes von der Seite der Gesäßbacken her durchgeführt, da der griechische Arzt Karydakis festgestellt hatte, dass direkt in der Gesäßfalte durch die hohen Temperaturen, Bakterien und andere Faktoren sehr ungünstige Bedingungen für die Wundheilung herrschen. Diese Vorgehensweise wurde durch verschiedene andere Ärzte noch abgewandelt. In ihren Grundprinzipien wird die Operation nach Karydakis bis heute durchgeführt.

Die Wunde wird dann durch Wundschwämme oder andere Materialien oftmals im Rahmen der sogenannten Vakuumtherapie (engl: Negative pressure wound therapy =NPWT) luftdicht abgedeckt, und es wird eine kleine saugende Pumpe an das Drainagesystem (Drainagen nennt man die die Wundflüssigkeit ableitenden Schläuche nach außen) angeschlossen, und in der Wunde entsteht beim Einschalten der Pumpe ein Unterdruck. Die Vakuumtherapie (NPWT) verbessert die Wundheilung, da durch Ansaugen des Sekrets die Wunde anhaltend sauber bleibt, und der Unterdruck die Durchblutung des Gewebes fördert.

Das „Pit picking“ ist der kleinste Eingriff in der Behandlung von Steißbeinfisteln, der momentan existiert, und kann immer ambulant unter örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie) durchgeführt werden. Beim Pit-Picking werden auch in Bauchlage die Fistelgänge mit kleinen Schnitten herausgeschnitten, sowie seitlich ein in etwa zwei Zentimeter langer Schnitt gesetzt, aus dem das Wundsekret abfließen soll. Der Eingriff, welcher 1980 von John Bascom entwickelt wurde, erfolgt stets ambulant unter Lokalanästhesie. Die postoperative Periode wird als nahezu schmerzfrei und komplikationslos beschrieben, sodass die meisten Patienten, sofort nach dem Eingriff wieder ihrem alltäglichen Leben (inklusive Sport und Arbeit) nachgehen können. Er basiert auf der Erkenntnis, dass die Fistelgänge (Pits) der Gesäßfalte über wenige Millimeter in die Tiefe hinein mit Haut ausgekleidet sind. Dies bietet quasi eine Schiene für das Einwandern von Erregern, abgestorbenen Hautzellen und Haaren unter die Haut. Dort können diese sich ablagern und eine Entzündung hervorrufen. Auf dieser Theorie basierend, werden beim „Pit picking“ die offenen Fistelgänge (Pits) „gepickt“ und vernarbt. So verschließen sich die „Pits“, wodurch ein Verschluss des entzündeten Hohlraums erreicht wird. Die „Pits“ der Gesäßfalte werden mit ganz kleinen Schnitten (1-3 mm groß) „herausgepickt“, seitlich der Gesäßfalte wird bei Bedarf (fortgeschrittene Entzündung) ein kleiner Entlastungsschnitt von 10 bis 15 mm gesetzt, der das Abfließen entzündlicher Sekrete möglich macht. Der gesamte Eingriff des Pit-Pickings dauert nur wenige Minuten.

Nach dem Eingriff wird ein Verband angelegt. Bei manchen Patienten kommt es postoperativ zu einer kleinen Kreislaufschwäche, die aber unbedenklich ist. Kleine Nachblutungen sind ebenfalls möglich, werden dann aber direkt gestillt. Es ist anzumerken, dass die Rezidivrate bei diesem Eingriff bei ca. 20% liegt. Das bedeutet, dass statistisch gesehen jeder Fünfte einen Krankheitsrückfall erleiden kann. Das Risiko für Frauen liegt demgegenüber jedoch nur bei 4%. Rauchen und Übergewicht erhöhen das Risiko jeweils um weitere 10 bis 15 %.

Nach der Operation sind die alle alltäglichen Tätigkeiten ohne Einschränkungen möglich. Nach circa 2 bis 3 Wochen sollte die Wunde trocken sein. Es kann jedoch auch zu Verzögerungen kommen. Spätestens nach 6 Wochen sollte die Wunde aber verheilt sein.

Prinzipiell besteht die Möglichkeit, eine Steißbeinfistel mit einer Laserbehandlung zu therapieren. Es ist jedoch zu beachten, dass Laserverfahren auf dem derzeitigen Stand der Medizinischen Empfehlungen keinen wirklichen Stellenwert in der primären Behandlung von Steißbeinfisteln haben. Gegenüber den konventionellen Verfahren, wie etwa einer chirurgischen Exzision oder einem minimal-invasiven Eingriff, sind Laserbehandlungen zu vernachlässigen. Es ist nicht gesichert, inwiefern eine Laserbehandlung einen Krankheitsrückfall vermeiden kann und daher lässt sich keine Empfehlung für eine solche Behandlung aussprechen. Es gibt jedoch Kliniken die laserchirurgische Verfahren anbieten. Es handelt sich dabei um mikrochirurgische Eingriffe, bei denen meist lediglich ein kleiner Schnitt von maximal 5 mm Größe ausreicht. Das Gewebe des Fistelgangs wird dann quasi gezielt mit dem Laser zerstört, das umliegende Gewebe soll dabei maximal geschont werden. Die Nachbehandlung solcher Eingriffe ist sehr einfach, da lediglich kleine Wunden entstehen, die schnell heilen. Die Laserbehandlung ist derzeit noch vor allem in der Nachbehandlung von Steißbeinfisteln von Bedeutung. Mittels einer Laserepilation können in dem betroffenen Gebiet Haare entfernt werden. Auch hierfür wird momentan noch keine Empfehlung ausgesprochen, da nicht ausreichend geklärt ist, ob die Haarentfernung mittels Laser tatsächlich einer erneuten Bildung einer Steißbeinfistel vorbeugt oder die Anwendung der Laserepilation doch obsolet ist.

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Die Methode nach Karydakis ist eine Operationsmethode, bei der in zwingender Vollnarkose nach Entfernung des kompletten Fistelsystemes die Gewebeenden wieder zusammengenäht werden, oder die Wunde offen abheilt. Diese Art der Operation ist bei nahezu jedem Patienten möglich, während Pit-Picking nicht immer möglich ist.

Auch ist bei der Pit-Picking-Methode entscheidend wie lange die Fistel bereits besteht, denn je früher sie mit dieser Operationsmethode behandelt wird, umso geringer ist die Rückfallrate.

Bei der Operation nach Karydakis spielt der Zeitraum keine Rolle und Fisteln jeden Alters können behandelt werden.

Gerade minimalinivasive Verfahren wie bspw. das „Pit-Picking“ oder andere ambulant durchgeführte Eingriffe können für den Patienten relativ schmerzarm sein. Intraoperativ wird das Gebiet entweder in Regional- oder Lokalanästhesie betäubt, sodass es auch bei wachen Patienten während der Operation nicht zu Schmerzen kommt. Gelegentlich fühlt man eine Art Druck, Schmerz jedoch nicht. Bei der Vollnarkose ist der Patient ebenfalls schmerzfrei während des Eingriffes. Postoperativ sind vor allem die minimal-invasiven Eingriffe eher schmerzarm. Bei Bedarf wird üblicherweise Ibuprofen zur Schmerzlinderung verordnet. Bei offenen Operationen oder komplizierten Wundheilungen kann es zu stärkeren Schmerzen kommen, dies muss aber nicht zwangsläufig der Fall sein.

Ob Schmerzen vorhanden sind und wie stark diese sind, ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen. Bei einer guten Wundheilung reicht in der Regel eine Bedarfsmedikation mit Ibuprofen aus. Die Schmerzintensität ist dann in den ersten postoperativen Tagen am größten und klingt nach etwa 3 bis 4 Tagen deutlich ab. Oftmals treten die Schmerzen erst am zweiten postoperativen Tag ein. Es gibt jedoch auch viele Patienten, deren Heilungsprozess weitestgehend schmerzfrei verläuft, sodass nicht unbedingt von großen Schmerzen auszugehen ist. Auch die Größe der Wunde zeigt keinen linearen Zusammenhang mit der Schmerzintensität.

Sollten jedoch sehr starke Blutungen, Schmerzen oder andere Komplikationen wie bspw. eine Wundinfektion auftreten, ist es ratsam sich umgehend, an den behandelnden Arzt zu wenden und dies zu besprechen.

Nachblutungen können bei der postoperativen Wundversorgung eines Pilonidalsinus auftreten. Häufiger sind sie bei der sekundären (offenen) Wundheilung. Wird die Wunde intraoperativ mit einer Naht verschlossen, sind Nachblutungen etwas seltener und die postoperative Nachsorge ist leichter. Beim primären Wundverschluss (Wunde wird mit einer Naht verschlossen) ist jedoch die Rezidivrate deutlich höher als bei einer offenen Wundheilung, sodass letztere oftmals bevorzugt wird.

Um Nachblutungen zu vermeiden bzw. ihnen vorzubeugen, ist eine sorgsame und vorsichtige Pflege der Wunde wichtig. Diese wird in der Regel einmal täglich ausgeduscht oder mit einer Octeniseptsalbe eingecremt und frisch verbunden. Hier herrschen teilweise unterschiedliche Meinungen bei der Versorgung der Wunde. Manche Ärzte empfehlen das Abduschen der Wunde nicht, da dies zu einer mechanischen Beanspruchung des heilenden Gewebes führt und somit zu womöglich zu Nachblutungen. Wichtig ist es, den Verband vorsichtig zu lösen, um die Wunde zu schonen. Oftmals erfolgt die postoperative Versorgung ambulant in der behandelnden Praxis oder Klinik, um ein gutes Wundmanagement zu gewährleisten und die Zahl der Nachblutungen zu minimieren. Sollte die Versorgung zuhause erfolgen und Unsicherheiten bei der Pflege auftreten, ist es ratsam, sich an die behandelnden Ärzte zu wenden. Außerdem sollte für eine gute Wundheilung eine strikte Nikotinabstinenz vorhanden sein. Dies fördert ebenfalls eine schnelle und gute Wundheilung.

Für die Heilung einer operierten Steißbeinfistel ist es notwendig, die Wunde möglichst gut zu pflegen und zu schonen. Ansonsten kann es zu Wundinfektionen, Schmerzen und Nachblutungen kommen. Bei der postoperativen Versorgung und Ruhedauer ergeben sich vor allem Unterschiede in der Behandlung offener Wunden im Vergleich zu primär verschlossenen Wunden. Es lässt sich im Vorfeld keine genaue Angabe dazu machen, wie lange die definitive Heilung dauern wird. In der Regel dauert es mindestens zwei Wochen, bis mittelgroße und kleine Wunden verheilt sind. Darüber hinaus sollte jedoch auch beim Sport beachtet werden, dass das Gewebe nicht zu stark belastet wird.

Bei einer offenen Wundheilung kann der Wundverschluss jedoch auch bis zu 8 Wochen dauern. In den ersten Wochen nach der OP lässt sich der Heilungsprozess besser einschätzen, sodass dann gegebenenfalls genauere Aussagen zur Dauer der Sportkarenz getroffen werden können.

Bei einer „Pit-Picking“-OP ist es jedoch möglich, direkt postoperativ wieder Sport zu machen. Hierfür sind jedoch nicht alle Fisteln geeignet. Insbesondere Patienten, welche in der Vergangenheit bereits öfter mit Steißbeinfisteln beim Arzt vorstellig geworden sind und operiert wurden, eignen sich für dieses Verfahren eher weniger, da es in bis zu 20% zu Rezidiven kommen kann.

Wie bei jeder Operation ist natürlich auch die Operation einer Steißbeinfistel nicht risikolos.

Nachblutungen sind besonders bei der offenen Art der Operation und Wundbehandlung zu befürchten. Durch die offene Wundbehandlung können sich bei unsachgemäßer Behandlung auch leicht Keime in die Wunde bewegen, und Wundinfektionen können auftreten.

Sollte dies der Fall sein, erhöht sich auch das Risiko einer erneuten Fistelbildung an anderer Stelle. Bis zu 10% der Betroffenen sind nach einer Operation von Wundheilungsstörungen betroffen.

Je nach Stelle, an der die Fistel auftritt und wie groß das Areal der Fistelgänge und der darunter liegenden Zyste ist, so ist es nicht selten unumgänglich, Teile des Schließmuskels mit zu entfernen, was die Stuhlinkontinenz zur Folge hat, also das Unvermögen des Halten des Stuhles und des kontrollierten Stuhlganges.

Bei der Operation nach Karydakis kann durch das zum Teil sehr großflächige Entfernen von Gewebe ein bleibendes Taubheitsgefühl am Po durch Verletzung von oberflächlichen Hautnerven entstehen.

Alle möglichen Komplikationen werden mit den Betroffenen im Aufklärungsgespräch besprochen.

Die alternativen Therapieverfahren beinhalten die Therapie mit Salben oder mit entsprechenden Sitzbädern, die ebenso die Entzündung lindern sollen.

Ist eine Steißbeinfistel verheilt, so kann eine verbesserte Hygiene im Gesäßbereich ein erneutes Auftreten einer Fistel verhindern.

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