Geburtshilfe

Die Geburtshilfe war lange Zeit das einzige medizinische Gebiet, das speziell die Frauen behandelte. Andere pathologische Auffälligkeiten bei Frauen wurden von keinen speziell ausgebildeten Ärzten behandelt. So entwickelte sich das Teilgebiet Frauenheilkunde erst weit in der Neuzeit. Das Gebiet der Geburtshilfe galt bis ins 17. Jahrhundert als Frauendomäne. Erst danach wurden auch Männer zu sogenannten Geburtshelfern ausgebildet. Die vorwiegend praktischen Tätigkeiten der Hebammen sind bereits aus der griechischen Antike überliefert. Der Übergang von Hebamme zur Ärztin war dann fließend. Seit der frühen Neuzeit wurde auf die fachliche Ausbildung der Hebammen besonderen Wert gelegt. So entstanden Hebammenlehrbücher und Hebammenordnungen.

Die Betreuung der Schwangeren während der gesamten Zeit der Schwangerschaft und unter der Geburt ist Tätigkeitsbereich von Geburtshelfern.
Die erste Untersuchung und Beratung einer Schwangeren sollte möglichst rasch nach Beginn der Schwangerschaft geschehen, um Abnormalitäten, wie beispielsweise eine Eileiterschwangerschaft, festzustellen. Bei unauffälligen Schwangerschaften können die folgenden Untersuchungen laut den Mutterschaftsrichtlinien, d.h. alle 4 Wochen bis zur 32. Schwangerschaftswoche (SSW), dann alle 2 Wochen bis zum Geburtstermin, vorgenommen werden. Diese sind Krankenkassenleistungen.

In der Praxis wird jedoch ein Untersuchungsschema nach Saling empfohlen. Hierbei findet in den ersten 4 Monaten (bis 1.- 16. SSW) alle 4 Wochen eine Vorsorgeuntersuchung statt, in den folgenden 3 Monaten (17.- 28. SSW) alle 3 Wochen und in den folgenden 2 Monaten (29.- 36. SSW) alle 2 Wochen.
Danach wird bis zur 40. SSW wöchentlich, ab dem errechneten Geburtstermin alle 2 Tage untersucht. Ist das Kind auch 10 Tage nach errechnetem Geburtstermin noch nicht geboren, ist eine stationäre Aufnahme der Mutter indiziert.
Die Erstuntersuchung der Schwangeren zur Geburtshilfe beinhaltet eine gründliche Anamnese, d.h. Alter, Name, Familienstand, Beruf, Anzahl vorangegangener Geburten und Schwangerschaften. Dabei sind auch Probleme oder Auffälligkeiten in den früheren Schwangerschaften zu besprechen. Außerdem sollten chronische Krankheiten der Mutter oder Infektionen wie Hepatitis, HIV und Röteln abgefragt werden, sowie andere bekannte Krankheiten in der Familie. Um den genauen Geburtstermin errechnen zu können, ist es hilfreich den Zyklusverlauf der Frau zu kennen, und damit den ersten Tag der letzten Regelblutung.

Bei jeder Vorsorgeuntersuchung sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden: Eine gründliche Anamnese der aktuellen Situation. Beispielsweise Veränderungen in den letzten Wochen bezüglich Kindsbewegungen, Blutungen, oder andere Beschwerden. Außerdem sollte das Körpergewicht der Mutter jedes Mal gemessen werden. Eine Gewichtszunahme von 1- 1,5kg/ Monat gilt als normal. Um einen schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck zu erkennen, sollte dieser regelmäßig gemessen werden. Der Grenzwert liegt bei 140/90mmHg. Auch der Urin sollte regelmäßig auf Eiweiße oder Zucker überprüft werden, um einen Schwangerschaftsdiabetes frühzeitig zu erkennen. Außerdem sollte regelmäßig eine Blutuntersuchung stattfinden, um eine Anämie auszuschließen. Als körperliche Untersuchungsmethoden für eine optimale Geburtshilfe sollte prinzipiell der Fundusstand getastet werden, um eine zeitgerechte Entwicklung des Kindes zu überprüfen und eine vaginale Untersuchung wird zur Einschätzung des Muttermundes, des Cervix und der Beckensituation durchgeführt.

Weitere Maßnahmen bei der Vorsorge in der Geburtshilfe sind 3 Ultraschalluntersuchungen während der Schwangerschaft, sofern es sich nicht um Risikoschwangerschaften handelt. Diese Ultraschall- Screenings finden etwa in der 10., 20. und 30. SSW statt. Der erste Ultraschall dient dabei der Bestimmung der Lage des Kindes in der Gebärmutter. Außerdem kann der Geburtstermin durch die Größe des Kindes errechnet werden. Die anderen beiden Ultraschall- Untersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss fetaler Fehlbildungen und der Kontrolle einer zeitgerechten Entwicklung. Außerdem wird auch hierbei nochmal der errechnete Geburtstermin kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert.
Zusätzlich sollten ab der 28. SSW regelmäßig die Herztöne des Kindes mit Hilfe eines CTGs überprüft werden.

Bei Rh- negativen Müttern sollte zu diesem Zeitpunkt eine Rhesusprophylaxe durchgeführt werden, um mögliche Komplikationen unter der Geburt eines Rh- positiven Kindes zu vermeiden. Ab der 30. SSW ist es wichtig, die Lage des Kindes genau festzustellen. Also, ob das Kind mit dem Kopf Richtung Becken liegt. Möglichst nah am Geburtstermin wird ein Hepatitis- B- Screening durchgeführt.
Hat das Kind den Geburtstermin überschritten sind sehr regelmäßige Kontrollen der Herztöne, sowie Ultraschalluntersuchungen mit Darstellung der Durchblutung der fetalen Organe unerlässlich um eine mögliche Minderversorgung des Kindes zu erkennen.

Nur ca. 4% aller Schwangeren entbinden genau am errechneten Geburtstermin. Die meisten Kinder werden +/- 10 Tage um den errechneten Termin geboren.
Die Geburtshilfe beginnt schon einige Wochen vor dem errechneten Geburtstermin. Etwa 4 Wochen vor der eigentlichen Geburt, beginnt sich die Gebärmutter zu senken. Dies geht mit leichten Senkwehen einher. In dieser Zeit tritt auch das Köpfchen in das mütterliche Becken ein. Bei Mehrgebärenden kann das Köpfchen bis zur Geburt noch relativ wenig in das Becken getreten sein.
Einige Tage vor der Geburt treten unkoordinierte Vorwehen auf. Außerdem wird die Zervix in den Tagen vor der Geburt weicher und der Muttermund öffnet sich leicht. Wird dann der Zervixschleim mit beigemengtem Blut ausgestoßen, ist das Zeichen eines baldigen Geburtsbeginns.
Der normale Geburtsverlauf teilt sich in 3 Phasen ein.
In der Eröffnungsperiode werden die Wehen langsam regelmäßig. Die Eröffnungswehen treten alle 3-6min auf und die gesamte Phase dauert bei Erstgebärenden 7- 10h, bei Mehrgebärenden ca. 4h. Außerdem kommt es zu Beginn dieser Phase zum Blasensprung. Die Eröffnungsphase endet mit der vollständigen Eröffnung des Muttermundes.
Mit der Eröffnung des Muttermundes beginnt die Austreibungsphase.
Diese dauert bei Erstgebärenden etwa 1h, d.h. etwa 20 Presswehen, bei Mehrgebärenden ca. 30min. In dieser Phase ist eine Dauerüberwachung mittels CTG unerlässlich.
Steht der Kopf oder Steiß des Kindes tiefer, beginnt der Pressdrang stärker zu werden. Besteht eine Gefahr der Überdehnung oder von Dammrissen, sollte in der Regel ein Dammschnitt angelegt werden, um ein unkontrolliertes Einreißen zu vermeiden. Im Moment des Kopfdurchtritts ist das Mitpressen untersagt und es erfolgt ein Dammschutz. Dabei legt die Hebamme eine Hand auf den Damm auf und versucht so, ein einreißen zu vermeiden. Unter der gesamten Geburt muss das Kind 5 Drehungen mitmachen, um immer in optimaler Position zu bleiben.

Im Anschluss an die Geburt/ Geburtshilfe kommt es zur sog. Nachgeburtsperiode. Zunächst muss die Nabelschnur des Kindes durchtrennt werden. Hierfür gibt es 3 mögliche Zeitpunkte. Direkt im Anschluss an die Geburt, nach ca 1. min oder nach sistieren der Nabelschnurpulsation. Die Wehen in der Nachgeburtsphase dienen zum einen der Verkleinerung des Uterus, zum anderen der Ausstoßung der Plazenta. Dies dauert in der Regel ca. 30min. Der Blutverlust bei der Plazentaablösung beträgt normalerweise etwa 300ml. Um den Lösungsprozess zu beschleunigen und um den Blutverlust so gering wie möglich zu halten, werden oft Kontraktionsmittel gegeben. Verzögert sich die Plazentaablösung oder findet die Ablösung nur teilweise statt, kann die Plazenta manuell gelöst werden.
Um die Schmerzen unter der Geburt zu verringern, kann zum einen Buscopan^® gegeben werden, um die Spasmen der Muskulatur zu verringern. Sind die Wehen zu stark, läuft die Geburt nicht regelhaft, bei einem Kaiserschnitt, oder auf Wunsch der Mutter kann eine Periduralanästhesie angelegt werden. Dabei wird ein Lokalanästhetikum im unteren Wirbelbereich in den Periduralraum injiziert. Die Gefahr einer Rückenmarksverletzung besteht dabei nicht. Als dritte Möglichkeit kann ein Pudendusblock durchgeführt werden. Dabei wird ein Lokalanästhetikum in die Genitalregion gespritzt um so den perinealen Dehnungsschmerz zu nehmen. Dadurch entspannt sich die Beckenbodenmuskulatur, der Dammbereich, Vulva und unterer Vaginalbereich werden anästhesiert ohne Einfluss auf den Wehenschmerz oder des Pressdrang zu nehmen. Indikation dafür sind eine vaginaloperative Entbindung, auf Wunsch der Mutter oder ein früher Dammschnitt.

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Die regelhafte Geburt ist die häufigste Form der Entbindung. Dennoch gibt es verschiedene Lage- und Haltungsanomalien, die zu Problemen während der Geburt führen können, ein eingreifen der Geburtshelfer/ Geburtshilfe erfordern oder einen Kaiserschnitt nötig machen.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Beckenendlage

Von Haltungsanomalien spricht man, wenn der Kopf des Kindes nicht regelhaft gehalten wird, also mit dem Kinn leicht auf die Brust gedrückt. Meist sind die Haltungsanomalien keine unerwarteten Zustände, da sie häufig eine Anpassung an den Geburtskanal darstellen. Man unterscheidet die Vorderhauptslage. Hierbei hält das Kind den Kopf relativ gerade. Dadurch wird der Durchmesser, der die Beckenmitte passieren muss größer. Dies wird häufig unterschätzt. Eine weitere Möglichkeit ist die Stirnlage. Dabei überstreckt das Kind sein Köpfchen und bei der Geburt tritt als erstes die Stirn aus dem Geburtskanal. Da hierbei der Durchmesser am größten ist, ist diese Lage die ungünstigste. Die letzte Art der Haltungsanomalien ist die Gesichtslage. Hierbei ist der Kopf vollkommen überstreckt. Es ist häufig möglich, das Kind spontan zu gebären, dennoch sollte ein Kaiserschnitt nicht hinausgezögert werden, wenn er indiziert ist.

Bei ca. 5% der Geburten kommt es zur Geburt aus Beckenendlage. Dabei liegt das Kind nicht mit dem Köpfchen voraus, sondern mit dem Steiß. Dieser ist aufgrund seiner Nachgiebigkeit und seiner geringeren Größe im Gegensatz zum Kopf als Dilatator des Geburtskanals weniger geeignet. Außerdem kommt es ab einem gewissen Punkt während der Geburt zur Kompression der Nabelschnur und damit zur Sauerstoffunterversorgung des Kindes. Des Weiteren muss der Kopf gegen einen deutlich höheren Widerstand geboren werden. Dadurch sind die Druck- und Zugbelastungen auf Kopf, Hals und Wirbelsäule deutlich stärker und können zu neurologischen Auffälligkeiten führen. Aus diesen Gründen sollte eine Beckenendlage immer gründlich überwacht werden. Bei den geringsten Zweifeln, dass die Geburt komplikationslos verlaufen kann, sollte ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Bei Frühgeburten sind Beckenendlagen häufiger, da das Kind physiologisch bis zum Ende des 2. Trimenons in Beckenendlage liegt und sich erst im 3. Trimenon dreht. Aufgrund der großen Anstrengung und hohen Komplikationsrate sollten Kinder, die vor der 36. SSW geboren werden, bei Beckenendlage mit Kaiserschnitt geholt werden. Man unterscheidet verschiedene Formen der Beckenendlage. Die reine Steißlage bedeutet, dass die Füße den Kopf einklemmen, und nur der Steiß voraus geht. Bei der Steiß- Fußlage sind die Füße wie im Schneidersitz angewinkelt und gehen mit dem Steiß zusammen voraus, Diese beiden Lageanomalien sind die günstigsten und können bei einer sonst komplikationslosen Geburt zu einer natürlichen Geburt ohne Kaiserschnitt führen.

Bei der Fußlage sind die Beine gestreckt und die Füße gehen voraus, während bei der unvollkommenen Fußlage ein Bein gestreckt ist, das andere aber angewinkelt. Beide Lageanomalien machen eine natürlich Geburt sehr schwierig und sind Indikation zum Kaiserschnitt.
Absolute Indikationen zum Kaiserschnitt aus Beckenendlage sind ein geschätztes Gewicht > 4000g, eine Fußlage, Überstreckung des Köpfchens, bei vorausgegangenem Kaiserschnitt oder bei Verdacht auf Fehlbildungen oder ein Hydrocephalus (Wasserkopf).

Eine weitere Lageanomalie ist die Querlage, die bei 0,7% der Geburten auftritt. Ursache hierfür ist eine extrem hohe Bewegungsmöglichkeit des Kindes im Becken die unterschiedliche Gründe haben kann. Dazu zählen ein sehr kleines Kind bei Frühgeburt, sehr viel Fruchtwasser und eine schlaffe Uteruswand und Bauchdecke bei Mehrgebärenden. Es kann aber auch durch Hindernisse, wie Mehrlinge oder Uterusanomalien zu einer Querlage kommen. Wird diese nicht behandelt kommt es nach dem Blasensprung zum Armvorfall und die Schulter klemmt sich ein. Nimmt die Wehentätigkeit zu kann es zu einer Dauerkontraktur und einem Einreißen der Gebärmutter kommen. Der Kaiserschnitt ist bei einer solchen Lage absolut indiziert.
Auch Mehrlingsgeburten gelten immer als Risikogeburten. Nach der Geburt des 1. Kindes besteht die Gefahr einer frühzeitigen Plazentaablösung und damit eine lebensbedrohliche Situation für das 2. Kind. Liegen die Zwillinge beide in Schädellage und besteht kein Grund für Komplikationen, steht einem natürlichen Geburtsverlauf in der Regel nichts im Wege. Auch wenn der zweite Zwilling in Beckenendlage liegt, ist eine Spontangeburt möglich, sofern dieser relativ klein ist. In allen anderen Fällen und bei mehr als 2 Kindern wird normalerweise direkt eine Kaiserschnittentbindung durchgeführt.