Therapieoptionen bei Brustkrebs

Mammakarzinom, Mamma-Ca, Invasives duktales Mamma-Ca, Invasives lobuläres Mamma-Ca, inflammatorisches Mamma-Ca,

Englisch: breast cancer

Bei dem Brustkrebs (Mammakarzinom) handelt es sich um ein bösartiges Geschwulst (maligner Tumor) der weiblichen oder männlichen Brust.
Der Krebs kann entweder von den Ausführungsgängen der Drüsen (Milchgänge = duktales Karzinom) oder aber von dem Gewebe der Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom) ausgehen.

Die Therapie des Brustkrebses ist abhängig von der Größe des Tumors, von seiner Lage (Lokalisation) und von seinem Typ (Siehe Brustkrebsarten). Auch ist es wichtig, ob die Krebszellen sich schon in andere Organe abgesiedelt (metastasiert) haben.

Grundsätzlich kommen:

• die operative Therapie
• die Chemotherapie (siehe Chemotherapie bei Brustkrebs)
• die Strahlentherapie (siehe auch Brustkrebs Bestrahlung / Strahlentherapie)
• die Hormontherapie
• Immuntherapie/Antikörpertherapie

zum Einsatz.

Grundsätzlich versucht man, soweit es möglich ist, brusterhaltend zu operieren (BET = Brusterhaltende Therapie). Dabei wird der Tumor mit einem Sicherheitsabstand (möglichst 1 cm) zu allen Seiten hin abgetragen. Zur Festlegung des genauen Tumorstadiums werden zusätzlich die Lymphknoten der Achselhöhle der gleichen Seite entfernt.

Liegt nur ein Tumorknoten vor, ist es heute mit speziellen diagnostischen Verfahren möglich, den ersten Lymphknoten im Lymphabflussgebiet zu identifizieren. Dieser wird als Wächterlymphknoten bezeichnet (Sentinel Node) und kann gezielt entfernt werden. Aktuelle Studienergbenisse belegen, dass bei einem metastasenfreien Wächterlymphknoten auf die Entfernung weiterer Lymphknoten verzichtet werden kann. Dadurch kann die Rate operationsbedingter Nebenwirkungen, insbesondere ein Stau der Lymphflüssigkeit (Lymphödem) im betroffenen Arm, deutlich reduziert werden. Ist der Wächterlymphknoten jedoch mit Tumorzellen befallen, werden die weiteren Lymphknoten der Achselhöhle (mindesten 10 Stück werden hier gefordert) entfernt. Die Entfernung der Lymphknoten ist einerseits für die Therapie wichtig, andereseits für die Vorhersage des Verlaufes der Krankheit nach der Operation.

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie hier: Lymphknotenbefall bei Brustkrebs

Nach einer brusterhaltenden Operation wird die Brust immer nachbestrahlt. Im Vergleich mit einer Abtragung der gesamten Brust (Mastektomie) bestehen nach einer brusterhaltenden Therapie mit anschließender Bestrahlung die gleichen Gesamtüberlebensraten.

Ausschlusskriterien (Kontraindikationen) für eine brusterhaltende Therapie sind:

• Mehrere Tumorherde in der Brust
• Vollständige Entfernung gelingt auch nach mehreren Versuchen nicht
• Inflammatorisches (entzündliches) Mammakarzinom 
• Restbrustbestrahlung ist nicht möglich

Ist eine brusterhaltende Therapie nicht möglich, so sollte die komplette Brust samt befallenen Lymphknoten entfernt werden (Mastektomie). Dabei gibt es drei unterschiedliche Methoden. Bei der Brustentfernung nach

1. Rotter / Halsted (radikale (klassische) Mastektomie) wird zusätzlich zum Brustdrüsenkörper und dem Fettgewebe der Brustmuskel (M. pectoralis) entfernt.
2. Bei der Methode nach Patey (modifizierte radikale Mastektomie) wird der Brustmuskel dagegen belassen.
3. Die dritte Methode der Brustentfernung (subkutane Mastektomie) beinhaltet nur die Entfernung des Brustdrüsenkörpers und des Fettgewebes, belässt aber den unter der Brust liegenden Brustmuskel und vor allem die über dem Drüsenkörper gelegene Haut.

Eine Operation ist nur sinnvoll, wenn die vollständige Entfernung des Tumors erreicht werden kann. Ist im Vorfeld absehbar, dass dies nicht gelingt, sollten andere Therapieverfahren (Chemotherapie, Strahlentherapie) der Operation vorausgehen.

Alle Angaben sind allgemeiner Natur, die Entscheidung über die individuelle Therapieform kann nur der behandelnde Facharzt für Gynäkologie entscheiden, da nur er alle notwendigen Fakten der erfolgversprechendsten Therapieform kennt.

Nach einer Abtragung der Brust ist eine Wiederherstellung dieser in einem weiteren operativen Verfahren möglich. Dabei gibt es mehrere Methoden die Brust wiederherzustellen (zu rekonstruieren).
Zum einen kann man körpereigenes (autologes), zum anderen körperfremdes (heterologes) Material dazu verwenden.

• Körpereigene Materialien wären beispielsweise Muskeln. 
• Körperfremde Materialien wären Expander- oder Silikonprothesen. 

Ist die Brustwarze entfernt worden, so stehen zusätzlich mehrere Methoden zur Verfügung, diese wieder aufzubauen. Eines wäre beispielsweise die Tätowierung.

Lesen Sie mehr dazu auf unserer Seite: Brustrekonstruktion.

Eine Bestrahlung (Strahlentherapie) wird mit hochenergetischen Röntgenstrahlen (Photonenstrahlung) und/oder Elektronenstrahlen (Teilchenstrahlung) durchgeführt. Der Standard in der Strahlentherapie ist hier die Bestrahlung der ganzen Brust für die Dauer von ca. fünf Wochen (25 bis 28 Bestrahlungen an fünf Tagen pro Woche). Je nach Risikosituation ist darüber hinaus die Bestrahlung der Tumorregion für weitere fünf bis zehn Behandlungstage erforderlich.

Nach einer brusterhaltenden Therapie wird immer bestrahlt. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des Brustkrebses an der selben Stelle (lokales Rezidiv) vermindert und die Gesamtüberlebensrate verlängert.
Sind mehrere Lymphknoten der Achselhöhle befallen oder überschreiten die Tumorzellen die Lymphknotenkapsel, ist zusätzlich die Bestrahlung der Lymphabflussbahnen erforderlich.

Bestrahlt werden auch Patienten, bei denen der Tumor schon so weit vorgeschritten ist, dass sie nicht mehr operiert werden können (primär inoperable Patienten). Erreicht wird dadurch eine Verkleinerung des Tumors und eine Linderung der Symptome (palliative Bestrahlung).

Lesen Sie hier mehr zum Thema: Bestrahlung bei Brustkrebs

Die Chemotherapie kann sowohl vor, als auch nach der operativen Therapie eingesetzt (neoadjuvante bzw. adjuvante Therapie) werden. Abhängig von der Situation des Patienten werden mehrere Chemotherapeutika in einer bestimmten Kombination (Polychemotherapie) benutzt. 

Standardschemata sind das:

•  CMF-Schema (Cyclophosphamid + Methotrexat + 5-Fluoruracil vierwöchentlich à 6 Zyklen)
•  EC-Schema (Epirubicin + Cyclophosphamid dreiwöchentlich à 4 Zyklen) 
•  AC-Schema (Adriamycin + Cyclophosphamid dreiwöchentlich à 4 Zyklen).

Neuere Schemata beinhalten Taxane. Diese hemmen die Zellteilung und scheinen etwas effektiver, jedoch auch nebenwirkungsreicher zu sein

Die Therapieschemata können kurzfristig veralten, sodass die gegebenen Informationen nicht mehr auf dem neuesten Stand sind.

Einige bösartige Tumore der Brust haben Hormonrezeptoren und sprechen auf den hormonellen Reiz an. Das heißt, die Krebszellen reagieren auf Sexualhormone (Östrogene, Gestagene) und werden von diesen zum Wachsen angeregt (stimuliert). Bei Frauen vor den Wechseljahren sind dies 50-60% aller Brustkrebse, bei Frauen nach den Wechseljahren 70-80%. Diesen Umstand kann man therapeutisch nutzen, indem man dem Körper und damit auch den Krebszellen diese Sexualhormone entzieht.

Früher wurde dies durch die operative Entfernung der Eierstöcke (Ovarektomie), dem Ort der Hormonbildung, oder deren Bestrahlung erreicht (ablative Hormontherapie).
Diese Verfahren wurden heute durch Medikamente abgelöst, die in den Regelkreis der Hormonbildung oder -wirkung eingreifen.

Darunter fallen verschiedene Medikamentengruppen:

• Antiöstrogene (z.B. Tamoxifen oder Faslodex): Besetzen die Östrogenrezeptoren an den Tumorzellen und verhindern dadurch die Wirkung des Hormons
• GnRH-Analoga (z.B. Zoladex): Führen indirekt zu einer Verminderung der Östrogenbildung
• Aromatasehemmer (z.B. Aromasin oder Arimidex): Hemmen Enzyme, die an der Bildung des Östrogens beteiligt sind und verhindern so direkt die Bildung des Östrogens.

Regelhaft wird eine solche Hormontherapie nach erfolgter Tumorentfernung und Bestrahlung für ca. fünf Jahre durchgeführt.

Lesen Sie hier mehr zum Thema: Hormontherapie bei Brustkrebs

Tamoxifen gehört zu der Medikamentengruppe der Selektiven-Östrogen-Rezeptor-Modulatoren, also zur Antihormontherapie des Brustkrebses. Das bedeutet, dass Tamoxifen an die Östrogen-Rezeptoren im Körper bindet und entweder stimulierend oder hemmend wirkt. Die Wirksamkeit beim Brustkrebs besteht darin, dass Tamoxifen an der Brust, also auch am Brustkrebs, eine hemmende Wirkung an den Östrogenrezeptoren hat und somit das Wachstum des Brustkrebses nicht mehr durch Östrogene stimuliert werden kann. Wichtig ist, dass Tamoxifen an der Gebärmutterschleimhaut eine stimulierende Wirkung hat und somit bei Einnahme das Risiko für einen Tumor der inneren Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom) steigt.
Nebenwirkungen von Tamoxifen sind unter anderen Hitzewallungen, Übelkeit und ein höheres Thromboserisiko. Insgesamt sollte Tamoxifen 5 Jahre lang eingenommen werden.

Aromasin ist ein sogenannter Aromatasehemmer und wird in der Antihormontherapie des Brustkrebses bei Frauen nach den Wechseljahren verwendet. Es hemmt die Bildung von Östrogen, welche somit nicht mehr stimulierend auf die Brust oder auf eventuell verbliebende Zellen des Brustkrebses wirken kann. Es wird nach der Operation für 5 Jahre lang gegeben.
Mögliche Nebenwirkungen sind Hitzewallungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen oder Depressionen.

In 25-30% aller bösartigen Brusttumoren wird ein bestimmter Wachstumsfaktor (c-erb2) und ein Rezeptor des Wachstumsfaktors (HER-2 = humaner epidermaler Wachstumsfaktor – Rezeptor 2), die die Krebszellen zum schnelleren Wachsen anregen (stimulieren), vermehrt gebildet. Das hat zur Folge, dass die Krebszellen ständig Signale von den gebildeten Wachstumsfaktoren bekommen, dass sie sich teilen und vermehren sollen. Der Tumor wächst (proliferiert) somit schneller als unter einer normalen Menge an Wachstumsfaktoren.

Die Immuntherapie bedient sich einem Antikörper (Trastuzumab, Herzeptin®), der gegen diese Wachstumsfaktoren und –rezeptoren gerichtet ist. Resultat dessen ist, dass der Wachstumsfaktor und -rezeptor nicht mehr so stark gebildet wird, die Krebszellen nicht mehr so häufig Wachstumssignale bekommen, langsamer wachsen und absterben. Auch wird die Gefäßneubildung (Angiogenese) in dem Tumorzellhaufen gehemmt.

Die Immuntherapie wird bei Patienten, welche diese Wachstumsfaktoren und –rezeptoren bilden, in Kombination mit der Chemotherapie eingesetzt.

Welche Therapiemaßnahmen beim Brustkrebs erfolgen, hängt davon ab, welche spezifischen Rezeptoren beim Tumor vorhanden sind und wie schnell er wächst.

Vorab ist zu sagen, dass in fast allen Fällen eine Operation indiziert ist und nur die medikamentöse Therapie von bestimmten Faktoren abhängig ist. Um dies zu bestimmen, wird im Rahmen der diagnostischen Aufarbeitung des Brustkrebses eine Biopsie (Gewebeprobe) entnommen. Zum einen kann so die Diagnose gesichert werden und zum anderen wird sofort bestimmt, ob der Tumor Rezeptoren für das Hormon Östrogen besitzt (Hormonrezeptor positiv) und ob er Rezeptoren für den Wachstumsfaktor HER2 besitzt (sogenannte HER2 positive Tumore).
Ist der Brustkrebs Hormonrezeptor positiv wird im Anschluss an die Operation eine mehrjährige Antihormontherapie eingeleitet. Die bekanntesten Präparate hierfür sind Tamoxifen, GnRH-Analoga und Aromatase-Hemmer (Aromasin). Welches dieser Medikamente angewandt wird, hängt davon ab, ob die Patientin schon in der Menopause ist oder noch nicht.
Zeigt der Tumor zudem auch Rezeptoren für den Wachstumsfaktor HER2 wird vor und nach der Operation eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab gegeben. Der Antikörper bindet spezifisch an die Tumorzellen und markiert diese für das Immunsystem. Der Tumor wird vom Immunsystem erkannt und bekämpft.

Ob als letzte Therapiesäule eine Chemotherapie durchgeführt wird, hängt von der Wachstumsgeschwindigkeit des Brustkrebses ab und wie ähnlich er dem normalen Brustdrüsengewebe noch ist. Allgemein kann man sagen, dass bei einem Großteil der Brustkrebse eine Chemotherapie durchgeführt wird. Eine Ausnahme stellt der Hormonrezeptor positive und HER2 negative Brustkrebs dar, welcher zudem eine nur geringe Wachstumsgeschwindigkeit hat und dem normalen Gewebe noch sehr ähnlich ist. Hier wird keine Chemotherapie durchgeführt, da sie keinen Vorteil für den Patienten hat.

Beim triple negativ Brustkrebs sind eine Antikörper- oder Antihormontherapie nicht wirksam, da der Tumor keine speziellen Rezeptoren für diese Therapien besitzt. Daher bleibt neben der operativen Entfernung des Tumors nur die Chemotherapie. Der Trend geht dahin, dass bereits vor der Operation die Chemotherapie gegeben wird. Der Vorteil hierbei ist, dass der Tumor durch die Chemotherapie schrumpft, welches die darauffolgende Operation erleichtert oder in manchen Fällen gar erst ermöglicht. Zudem kann getestet werden, welche Chemotherapeutika gut gegen den Tumor wirken und sollte auch eine Chemotherapie nach der Operation stattfinden, hat man bereits Erfahrungen sammeln können, welches Chemotherapeutikum gut oder schlecht wirksam für den individuellen Patienten ist.
Die Standardchemotherapie für den triple negativ Brustkrebs sind die Medikamente 5-Fluoruracil, Doxorubicin und Cyclophosphamid. Es sind allesamt Chemotherapeutika, die auf verschiedenen Wegen den Tumor angreifen. Je nach Vorerkrankungen und Konstitution des Patienten kann die Kombination an Wirkstoffen abgeändert werden. Zum Beispiel würde man bei einem Patienten mit Schäden am Herzen nicht Doxorubicin empfehlen, da dieses auf das Herz toxisch wirkt.

Wie lange die gesamte Therapie dauert, ist davon abhängig welche therapeutischen Möglichkeiten verwendet werden.
Beinahe jeder Brustkrebs wird heute operiert und das in den häufigsten Fällen mit einer brusterhaltenden Operation. Nach dieser Operation muss eine Bestrahlung des restlichen Brustgewebes erfolgen. Bei der Bestrahlung wird nicht die gesamte Dosis auf einmal appliziert, sondern auf mehrere Sitzungen über ein paar Wochen aufgeteilt.

Eine Chemotherapie kann bereits vor der Operation gegeben werden oder danach. Die verschiedenen Chemotherapie Schemata inklusive der Pausen dazwischen dauern zwischen 18 und 24 Wochen.

Bei Patientinnen, deren Brustkrebs einen Rezeptor für einen bestimmten Wachstumsfaktor (HER2) besitzt, erhalten zusätzlich zur Chemotherapie eine zielgerichtete Antikörpertherapie über 12 Monate. Diese sollte spätestens vier Monate nach der Beendigung der Chemotherapie begonnen werden.

Die letzte großer Säule der therapeutischen Möglichkeiten ist die Antihormontherapie. Diese wird bei Patientinnen angewandt, deren Tumor unter anderem einen positiven Rezeptor für Östrogene hat und wirkt dem Tumorwachstum entgegen. Diese Therapie sollte mindestens fünf Jahre andauern, bei akzeptablen Nebenwirkungen kann sie sogar über 10 Jahre hinweg angewendet werden.

In der medikamentösen Therapie des Brustkrebses werden drei Säulen unterschieden: Die Chemotherapie, die Antikörpertherapie und die Antihormontherapie.
Jede Therapiegruppe hat ihre spezifischen Nebenwirkungen.

• Die Wirkung der Chemotherapie besteht darin, dass sie schnell teilende Zellen abtötet. Neben den Tumorzellen gibt es aber auch körpereigene Zellen, die sich schnell teilen und daraus kann man die Nebenwirkungen ableiten. Magen- und Darmschleimhaut werden angegriffen und es kann dort zu Infektionen und Durchfall kommen. Zudem wird das Knochenmark durch die Chemotherapie unterdrückt, sodass es zu Blutungen, Infektionen und Abgeschlagenheit durch einen Fehlen des roten Blutfarbstoffes kommen kann. Zudem sind Haarausfall, Erbrechen und Störungen an den Sexualorganen Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Spezifische Nebenwirkungen von häufig benutzten Chemotherapeutika beim Brustkrebs sind Schäden am Herzen und blutige Harnwegsinfektionen, sowie ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Harnblasenkarzinoms beim Wirkstoff Cyclophosphamid.
   
• Antikörpertherapie mit Trastuzumab (Antikörper-Arzneimittel) kann ebenfalls Schäden am Herzen auslösen und darf daher nicht mit Chemotherapeutika zusammen gegeben werden, die auch das Herz schädigen können.
   
• In der Antihormontherapie wird gerne das Medikament Tamoxifen angewandt. Es kann Hitzewallung sowie Erbrechen induzieren und erhöht das Risiko für eine Thrombose (s. Tamoxifen).
  Ein anderes Medikament ist das sogenannte GnRH-Analogon, welches über stimulierende Wirkung an der Hirnanhangsdrüse den Östrogenspiegel senkt. Nebenwirkungen sind hier Wechseljahrbeschwerden, wie Hitzewallungen und Verstopfung.
  Die dritte Medikamentengruppe der Antihormontherapie sind die Aromatase-Hemmer, welche mit Übelkeit, Erbrechen und Osteoporose vergesellschaftet sein können.

Auf  den verschiedensten Plattformen sowie bei Heilpraktikern und alternativmedizinischen Zentren, werden eine große Anzahl an alternativen Behandlungsmethoden für die Therapie des Brustkrebses angeboten. Hierbei ist ganz klar zu sagen, dass eine alleinige alternative Behandlungsmethode in der Therapie des Brustkrebses nicht sinnvoll ist. Unter gewissen Umständen kann eine zusätzliche alternative Behandlungsmethode parallel zum klassischen Therapieregime der Schulmedizin eingeleitet werden, dies sollte allerdings immer mit den behandelnden Ärzten im Vorfeld abgesprochen werden.
Wichtig zu wissen ist außerdem, dass die Wirksamkeit von alternativen Behandlungsmethoden auf den Brustkrebs selber bisher nicht wissenschaftlich belegt werden konnte, während die „klassische“ Behandlung mittlerweile sehr gute Heilungsraten aufzeigen kann.
Häufig werden alternative Verfahren eher dazu angewendet, um Nebenwirkungen der operativen oder medikamentösen Therapie des Brustkrebses abzuschwächen oder zu verbessern.

Eine Brustkrebserkrankung kann, vom Zeitpunkt der Diagnose bis hin zur Zeit nach abgeschlossener Therapie, belastend für den Patienten und auch seine Angehörigen sein. Daher wird in den speziellen Brustkrebszentren in der Regel auch eine psychologische Unterstützung angeboten. Dabei gilt der Grundsatz: Alles kann aber nichts muss.

Die Angebote der psychologischen Betreuung sind sehr weit gefächert. Zum Beispiel gibt es viele Selbsthilfegruppen, wo Betroffene sich gegenseitig über Probleme und Ängste austauschen können. Zudem werden von verschiedenen Institutionen Bewältigungsstrategien speziell bei Krebserkrankungen angeboten. Hier zu nennen sind zum Beispiel Entspannungstherapien oder Angebote, bei denen über die Kreativität Ängste und Sorgen einen Ausdruck finden.

Natürlich gibt es auch die Möglichkeit einer psychoonkologischen Betreuung, also eine Betreuung die sich gezielt mit dem Krebs auseinandersetzt. Diese wird von spezialisierten Fachleuten durchgeführt, die Erfahrung mit der Brustkrebserkrankung und mit den damit verbundenen psychischen Belastungen haben.
Zuletzt ist zu sagen, dass in manchen Fällen eine vorübergehende medikamentöse Therapie als Unterstützung der psychologischen Betreuung sinnvoll sein kann.

Eine Brustkrebserkrankung betrifft oft nicht nur den Patienten selber, sondern betrifft auch das engere Umfeld. Häufig fällt es den Angehörigen schwer, offen mit dem Betroffenen über die Krebserkrankung zu reden, und dass, obwohl sie gerne helfen würden.

Aus der Psychoonkologie empfehlen die Experten, dass Angehörige den Patienten fragen sollen, wie sie ihm in der aktuellen Situation am besten helfen können. Dies zeugt keinesfalls von Unwissenheit oder Schwäche. Weiterhin ist es für den Patienten und auch seine Angehörige von essentieller Bedeutung über Ängste, Sorgen oder Probleme miteinander zu sprechen. Zum einen fördert dies die Verarbeitung und zum anderen kann dabei Anteilnahme gegenüber dem Betroffenen gezeigt werden.

Eine weitere Möglichkeit, bei der die Angehörigen unterstützen können, ist die Informationssuche. Der Brustkrebs ist ein breit gefächertes Krankheitsbild und man findet in den Medien eine große Menge an Informationen. Bei der Recherche über die verschiedenen Therapieoptionen beispielsweise kann Hilfe oftmals sehr willkommen sein. Wichtig dabei ist nur, dass man seine eigene Meinung nicht dem Betroffenen aufdrängt, da die individuelle Entscheidung bei allen Therapieschritten, nach Beratung durch einen spezialisierten Arzt, immer beim Patienten selbst liegen sollte.