Sakrumfraktur

Unter einer Sakrumfraktur versteht man den knöchernen Bruch des Kreuzbeins, welches auch Os sacrum genannt wird. Isoliert treten Sakrumfrakturen eher selten auf (ca. 10% der Fälle). Viel häufiger entstehen sie in Folge eines schweren Traumas in Kombination mit anderen Verletzungen.

Sakrumfrakturen gehören zu den Beckenbrüchen und entstehen meist im Rahmen einer schweren Verletzung (Polytrauma) aufgrund eines Sturzes aus großer Höhe, eines Hochrasanztraumas bei einem Verkehrsunfall, bei Verschüttungen oder bei Einklemmungen. In diesen Fällen ist eine Sakrumfraktur meist mit weiteren schweren Verletzungen, wie inneren Blutungen, anderen Knochenbrüchen oder Beckenbodenverletzungen kombiniert. Aber auch ohne die schweren Begleitverletzungen können Sakrumfrakturen zu schweren Instabilitäten der Wirbelsäule und dessen Folgen führen. Dies liegt daran, dass die gesamte Rumpflast von der Wirbelsäule zunächst nur vom Kreuzbein getragen wird, welches diese dann weiter an Becken und Oberschenkel verteilt.

Sakrumfrakturen entstehen meist im Rahmen eines Sturzes aus großer Höhe, bei dem es zu einer direkten Krafteinwirkung auf das Kreuzbein kommt. Jedoch kann eine Sakrumfraktur auch in Folge einer indirekten Gewalteinwirkung entstehen, beispielsweise durch die Hebelwirkung des Oberschenkelknochens (Femur) oder durch die Fortleitung der Krafteinwirkung entlang des Beins. Dies spielt beispielsweise bei Hochrasanztraumen eine wichtige Rolle.

Sowohl die Häufigkeit Osteoporose bedingter Sakrumfrakturen als auch deren klinische Bedeutung nimmt zu.

Grund dafür ist neben den immer älter werdenden Menschen der demographische Wandel. So kommt es, dass allein kleinste Verletzungen und Unfälle immer häufiger zu Sakrumfrakturen führen, da die knöchernen Strukturen geschwächt und weniger widerstandsfähig sind. Diese Osteoporose bedingten Frakturen erfordern eine gesonderte Beurteilung und therapeutische Versorgung.

Ein relevanter Aspekt für operative Versorgung ist der, dass bei einer bestehenden Osteoporose das eingebrachte Osteosynthesematerial zusätzlich im Becken fixiert werden muss. Außerdem kann das Auffüllen des Schraubenmaterials mit Zement sinnvoll sein, um eine entsprechende bessere Stabilität zu gewährleisten.

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nach Grundsätzlich wird die Sakrumfraktur nach Denis klassifiziert, kann jedoch– weil sie zu den Beckenverletzungen gehört- auch nach den generellen Kriterien einer Beckenringverletzung eingeteilt werden.

Beckenringverletzungen werden nach Tile klassifiziert und unterscheiden die Schwere der Instabilität des Beckens.

• Typ-A-Frakturen umfassen dabei stabile Frakturen, bei denen sich trotz kleiner knöcherner Ausrisse noch ein intakter Beckenring befindet.
• Typ B- Frakturen beschreiben partiell instabile Beckenbrüche, weil es bei ihnen zu einem teilweisen Riss des hinteren Beckenrings kommt.
• Typ-C Frakturen beschreiben komplett instabile Frakturen, da bei ihnen der hintere Beckenring komplett gebrochen ist. 45% dieser C-Frakturen sind Sakrumfrakturen.

Die Klassifikation nach Denis gibt Auskunft über die Stabilität des Kreuzbeins selbst und über eventuelle begleitende Nervenverletzungen. Diese Nervenverletzungen sind wahrscheinlicher, je zentraler (medialer) der Bruch des Steißbeins ist.

• Typ 1- Frakturen nach Denis werden auch als transalare Sakrumfrakturen bezeichnet und beschreiben seitliche Frakturen des Kreuzbeins, die zwischen Kreuzbein und der Beckenschaufel (Ala) gelegen sind.
• Typ 2 umfasst Frakturen des Kreuzbeins, die durch die kleinen Löchlein (Foramina sacralia ant. et post.) gehen.
• Typ 3 nach Denis umfasst alle querverlaufenden, sowie alle zentralen, d.h. zur Körpermitte hin gelegenen, Frakturen. Diese Art von Sakrumfrakturen gehen mit einem hohen Risiko für begleitende Nervenschäden einher.

Typisches Symptom einer Sakrumfraktur ist der starke Schmerz im Bereich des Kreuzbeins, welcher vor allem beim Sitzen zunimmt. Häufig finden sich um die Kreuzbeinregion Hämatome, sie ist druckschmerzempfindlich und es kann zu kleinen Blutabgängen um die Analregion kommen.

Sollten im Rahmen der Sakrumfrakturen auch Nerven mitbetroffen sein, kann es zu Sensibilitätsstörungen, sowie zu motorischen Ausfällen im Bereich des Genitals, des Gesäßes und der Oberschenkelinnenseite (sog. "Reithosenanästhesie") kommen. Diese könnte dann in schweren Fällen mit Stuhl- und Urininkontinenz sowie mit Potenzstörungen einhergehen. Da eine Sakrumfraktur häufig auch mit einer Beckenringfraktur kombiniert ist, können Gangverlust und Weichteilverletzungen ebenfalls Folge und Symptom sein

Zur Diagnostik einer Sakrumfraktur gehören eine vollständige Anamnese, die Informationen über den Verletzungsmechanismus und bestehende Symptome gibt. Oft reichen diese Informationen bereits aus, um auf die richtige Diagnose zu stoßen. Trotz allem sollte zur Sicherung der Diagnose immer eine klinische Untersuchung sowie eine Röntgenaufnahme des Beckens in 2 Ebenen (Beckenübersicht und Beckenschrägaufnahme) erfolgen. Ergänzend kann auch ein CT (Computertomographie) durchgeführt werden, um den Bruch besser lokalisieren zu können und eventuelle Begleitverletzungen zu erkennen.

Bei der klinischen Untersuchung ist es besonders wichtig auf eventuelle motorische oder sensible Ausfälle zu achten, sowie den Gefäßstatus zu erheben (Pulse der Beine und Füße tasten!). Dadurch können eventuelle Gefäß- und Nervenverletzungen frühzeitig erkannt und schwere Folgen vermieden werden.

Eine nicht dislozierte, also nicht ausgerenkte Sakrumfraktur kann in den meisten Fällen konservativ, d.h. ohne eine Operation behandelt werden. Hierbei erfolgt zunächst die Einhaltung der Bettruhe für 3-4 Wochen und anschließend ein langsamer Belastungsaufbau mit Unterarmgehstützen.

Um sekundäre Dislokationen (Verrutschen der Bruchteile) zu vermeiden, sollten regelmäßig Nachkontrollen unternommen werden. Bei schweren (d.h. mit Gefäß- oder Nervverletzungen einhergehende Brüche), bei instabilen oder dislozierten Frakturen des Kreuzbeins sollte immer eine operative Stabilisierung erfolgen. Diese geschieht meist mit Hilfe einer Plattenosteosynthese oder durch eine Verschraubung

Eine operative Sanierung der Sakrumfraktur erfolgt nur im Falle einer dislozierten oder instabilen Fraktur, wohingegen einfache und nicht dislozierte Frakturen konservativ (nicht-operativ) behandelt werden können.

Zur operativen Versorgung stehen verschiedene Osteosynthesen zur Verfügung. Dazu zählen unter anderem die winkelstabilen Implantate, Platten –und Schraubenosteosynthesen. Je nach Fraktur muss im Rahmen der OP auch der untere Anteil der Wirbelsäule oder des Beckens mit dem Osteosynthesematerial versorgt werden. Besonders wichtig ist die Stabilisierung des hinteren Beckenringes, wodurch eine frühzeitige Mobilisation und Funktionalität möglich ist. Außerdem sollte bei Bedarf eine operative Dekompression also Entlastung von Nerven- und Gefäßstrukturen erfolgen.

Die Physiotherapie spielt sowohl in der konservativen als auch in der operativen Versorgung der Sakrumfrakturen eine Rolle.

Sie gewährleistet, dass bei Betroffenen trotz Ruhigstellung und Schonung die Beweglichkeit unter kontrollierten Bedingungen erhalten bleibt. Mithilfe von Physiotherapeuten erlernen Betroffene zudem die korrekte Anwendung der Unterarmgehstützen, um das Sakrum zu Beginn lediglich einer Teilbelastung auszusetzen. Außerdem erfolgt im Rahmen der Physiotherapie ein Muskelaufbautraining, da sich der muskuläre Apparat der Hüfte und Beine durch die Bettruhe und Schonung oft nennenswert zurückgebildet hat.

Die Prognose einer Sakrumfraktur hängt immer von dem Schweregrad der Verletzung und den eventuellen Begleitverletzungen ab. Tritt eine Sakrumfraktur isoliert auf, hat sie gute Heilungstendenzen.

Die genaue Dauer der Sakrumfraktur hängt stark vom Verletzungstyp und den Begleitverletzungen ab.

Bei rein konservativ versorgten Sakrumfrakturen sollte ab ca. 4 Wochen eine Teilbelastung mit Unterarmgehstützen wieder möglich sein. Der Heilungsprozess komplizierterer und operativ versorgter Frakturen gestaltet sich in der Regel etwas langwieriger. Eine Vollbelastung darf hier gegebenenfalls erst nach 6-12 Wochen erfolgen. Zudem müssen nach Abheilen der Sakrumfraktur die Implantate entfernt werden. Dies erfolgt meistens nach etwa einem halben Jahr. Insgesamt handelt es sich bei einer Fraktur des Sakrum also um eine Verletzung, deren Ausheilung Wochen bis Monate in Anspruch nimmt und ein geduldiges Abwarten sowie kooperative Mitarbeit bezüglich der Therapie des Betroffenen fordert.

Das Kreuzbein oder auch Os sacrum genannt ist ein keilförmiger Knochen, der aus 5 zusammengewachsenen Wirbeln besteht und den hinteren Teil des knöchernen Beckens bildet. Auf der vorderen und hinteren Seite des Kreuzbeins finden sich 4 paarig angelelgte Löchlein, die als Foramina sacralia anterior (=vordere) und posterior (=hintere) bezeichnet werden. Seitlich grenzen an das Kreuzbein die Beckenschaufeln, nach unten geht das Kreuzbein in das Steißbein über.