Therapie der Endokarditis

Die Therapie der Endokarditis besteht in der Gabe hochdosierter Antibiotika.
Zur Optimierung der Therapie ist es notwendig, die auslösenden Erreger aus dem Blut zu isolieren und in einem mikrobiologischen Labor zu bestimmen. Daher sind mehrmalige Blutabnahmen im Abstand von ein bis zwei Stunden unumgänglich.

Besonders zeitaufwendig ist der Nachweis bei Erregern der sog. HACEK - Gruppe (diese bezeichnet eine Bakteriengruppe, die natürlicherweise im Mund-Rachen-Bereich angesiedelt ist, ein besonders langsames Wachstum aufweist und für etwa 5 bis 10 Prozent aller Herzinnenwandentzündungen verantwortlich sind).
HACEK steht für:

• Hämophilus influenzae, parainfluenzae und aprophilus
• Actinobazillus
• Cardiobakterium
• Eicenella
• Klingella.

Anfänglich erfolgt die Antibiotika- Therapie der Endokarditis intravenös (i.v., also über die Vene), um so dauerhaft und möglichst schnell hohe Spiegel des Antibiotikums im Blut erzielen zu können und somit eine maximale Wirkung gegen die Bakterien zu erreichen.
In der Regel vergehen bis zur Ausheilung 4 bis 6 Wochen. Eine Therapie mit einem Antibiotikum muss teilweise deutlich länger durchgeführt werden.

Eine Endokarditis ist eine ernstzunehmende Infektion, die Therapie muss dementsprechend lange durchgeführt werden, zwei bis sechs Wochen sind das Minimum. Hat ein Patient künstliche Herzklappen, muss die Dauer der antibiotischen Therapie je nach Erreger auch auf acht Wochen verlängert werden. Werden die natürlichen Herzklappen eines Patienten durch die Endokarditis schwer geschädigt oder vollkommen zerstört, werden herzchirurgische Operationen notwendig, wodurch sich die Therapiedauer und die Zeit bis zur Genesung verlängern.

Die Antibiotika-Therapie wird in zwei Stufen durchgeführt. Stellt der Arzt/die Ärztin den Verdacht auf eine Endokarditis, ist der mögliche Erreger noch nicht bekannt. Deshalb wird mit einer breiten Therapie begonnen. Diese Therapie beinhaltet Ceftriaxon, Gentamicin und Vancomycin, drei Antibiotika mit sehr breitem Wirkspektrum. Durch die wiederholte Abnahme von Blutkulturen kann in 80-90% der Fälle ein Erreger isoliert und die verwendeten Antibiotika angepasst werden. Typischerweise finden folgende Antibiotika in der Therapie einer Endokarditis Anwendung: Penicillin G oder Ceftriaxon bei penicillin-empfindlichen Streptokokken. Penicillin-resistente Streptokokken und Enterokokken werden mit Ampicillin und Gentamicin behandelt, Staphylokokken mit Flucloxacillin bzw. Oxacillin. Bei Methicillin-Resistenz wird Vancomycin eingesetzt. Bei künstlichen Herzklappen müssen Antibiotika mit stärkerer Wirkung und/oder breiterem Wirkspektrum herangezogen werden, der Einsatz von Gentamicin, Vancomycin und Rifampicin ist deshalb häufiger. Für jeden Erreger ist je nach Vorhandensein oder Fehlen einer künstlichen Herzklappe eine bestimmte Antibiotika-Kombination besonders geeignet.

Üblicherweise wird eine Endokarditis von Bakterien ausgelöst, in diesen Fällen werden Antibiotika zur Therapie eingesetzt. Die häufigsten Erreger sind Streptokokken und Staphylokokken. Allerdings gibt es auch Formen der Endokarditis, die zum Beispiel durch eine Autoimmunreaktion ausgelöst werden. Eine antibiotische Therapie ist dann nicht sinnvoll.  

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Bei einer bakteriellen Endokarditis werden Antibiotika bis zur Ausheilung eingesetzt. Je nach Erreger, Alter des Patienten und Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe beträgt die Dauer zwei bis acht Wochen. Eine dauerhafte Einnahme von Antibiotika ist nach einer bakteriellen Endokarditis in der Regel nicht nötig. Allerdings sollten Patienten nach Ausheilung der bakteriellen Infektion vor z.B. zahnärztlichen Eingriffen eine antibiotische Prophylaxe einnehmen, um einer erneuten Endokarditis vorzubeugen.

Penicillin G ist das Standardmedikament bei einer bakteriellen Endokarditis, die durch Streptokokken der Viridans-Gruppe oder S. bovis ausgelöst wurde. Bei einer Penicillinallergie kann auf andere Antibiotika zurückgegriffen werden, in vielen Fällen sind dies sogenannte „Reserveantibiotika“, zu denen z.B. Vancomycin und Teicoplanin gehören. Diese sind eigentlich dem Einsatz bei Erregern mit einer hohen Resistenz gegen Standardantibiotika vorbehalten, kommen bei einer Penicillinallergie und Endokarditis aber trotzdem zum Einsatz.

Ein Antibiogramm bezeichnet das Ergebnis einer Antibiotika-Resistenztestung eines Erregers. Kann ein Bakterium z.B. im Blut eines Patienten nachgewiesen werden, wird es zur Testung auf eine Agar-Platte (eine spezielle Laborplatte zur Anzucht von Bakterien und anderen Erregern) aufgetragen. Anschließend werden Plättchen mit Antibiotika auf diese Platte gesetzt. Jedes dieser Antibiotika-Plättchen enthält dabei einen anderen Wirkstoff. Ist ein Erreger gegen ein bestimmtes Antibiotikum resistent, kann er trotz der nächsten Nähe zu diesem Antibiotikum-Plättchen wachsen. Ist ein bestimmtes Antibiotikum wirkungsvoll gegen den zu testenden Erreger, kann dieser nicht wachsen und es entsteht ein sogenannter „Hemmhof“. Die Größe des Hemmhofes wird ausgemessen und kann in die Wirkstärke des Antibiotikums gegen den Erreger umgerechnet werden. Das Antibiogramm fasst diese Ergebnisse in einer Tabelle übersichtlich zusammen und stellt eine wichtige Entscheidungshilfe bei der Frage dar, welche Antibiotikatherapie durchgeführt werden sollte. 

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