Behandlung von Prostatakrebs

Zur Behandlung von Prostatakrebs gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten. Welcher Ansatz im individuellen Fall verfolgt wird, hängt vom Tumorstadium, Allgemeinzustand und Alter des Patienten ab.
Bei Tumoren, die lokal begrenzt sind und noch keine Metastasen gebildet haben, ist die operative Entfernung der Prostata die Therapie der Wahl (radikale Prostatovesikulektomie). Weitere Möglichkeiten sind eine Radiotherapie (Strahlentherapie) oder Hormonbehandlung. In palliativen Situationen, vor allem beim Vorliegen von Fernmetastasen, kann eine Chemotherapie eingeleitet werden.

Als Vorbereitung auf die Prostata-Operation wird der Patient am Vortag der Operation stationär im Krankenhaus aufgenommen. Hier erfolgen erste Untersuchungen (z.B. Ultraschalluntersuchung der Prostata), eine Blutentnahme sowie ein Aufklärungsgespräch über den bevorstehenden Eingriff durch den behandelnden Arzt.
Des weiteren wird der Patient durch den Anästhesisten (Narkosearzt) über die Narkose. deren Einleitung und mögliche Risiken aufgeklärt. Anschließend muss der Patient ein Dokument unterschreiben, mit dem er bestätigt, dass er in die Operation einwilligt.

Vor der Operation wird der Unterleib durch das Pflegepersonal großzügig rasiert. Da der Eingriff unter Vollnarkose und Beatmung (Intubation) stattfindet, muss der Patient nüchtern sein. Das bedeutet, dass am Aufnahmetag ab mittags keine feste Nahrung mehr zugeführt werden darf. Am Tag der Operation darf der Patient außerdem nichts mehr trinken und nicht rauchen.

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Bei einer radikalen Prostatovesikulektomie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms wird die gesamte Prostata einschließlich der benachbarten Samenbläschen und der Beckenlymphknoten vollständig entfernt. Das Ziel der Operation ist es, den Tumor komplett zu entfernen. Ärzte bezeichnen das als einen „R0-Eingriff“, wobei R0 für „kein Residualtumorgewebe“ (also kein zurückbleibendes Tumorgewebe) steht.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie die Operation abläuft. Üblicherweise hat er Patient eine Vollnarkose. Entweder wird die Prostata über einen Schnitt vorne an der Bauchwand entfernt (retropubische Prostatektomie), über einen kleinen Dammschnitt (perineale Prostatektomie) oder minimalinvasiv mit der „Schlüssellochtechnik“ (laparoskopische Prostatektomie). In bestimmten Fällen kann auch ein minimalinvasiver Roboter-assistierter Eingriff (Prostatektomie mit dem Da Vinci-Operationssystem) in Frage kommen.

Die Chirurgen entscheidet anhand des Tumorbefundes, des Allgemeinzustandes und des Alters des Patienten, welche Operationstechnik im Einzelfall angewandt wird. Während der Operation wird das Tumorgewebe mitsamt der Prostata entfernt. Da die Prostata anatomisch gesehen zwischen der Harnblase und dem Schwellkörper des Penis liegt, muss anschließend eine neue Verbindung zwischen Harnröhre und Harnblase gelegt werden. Medizinisch wird das eine „Anastomose“ genannt. Während des Eingriffs versucht der Operateur, möglichst alle Nerven und Blutgefäße zu erhalten, die für Kontinenz und Potenz wichtig sind.

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Direkt nach der Operation wird der Patient im Laufe des Tages wieder auf die Station verlegt, wo sein Zustand und die Vitalwerte (Blutdruck, Temperatur und Puls) überwacht werden.
Für die Dauer des Aufenthalts hat der Patient einen Blasenkatheter liegen, damit die Operationswunde an der Harnröhre abheilen kann. Bereits am ersten Tag nach der Operation kann der Patient unter Begleitung aufstehen und sich langsam bewegen. Gegen die Schmerzen werden je nach Bedarf Medikamente verabreicht. In den folgenden Tagen erfolgt regelmäßige Beckenbodengymnastik und ein Miktionstraining mit einem Physiotherapeuten, da diese Maßnahmen wichtig für die Kontinenzentwicklung sind. In der Regel muss ein Patient nach einer Prostataoperation für 14 Tage stationär im Krankenhaus bleiben.

Innerhalb von sechs bis zwölf Wochen nach der Operation wird der Tumormarker PSA (prostataspezifisches Antigen) im Blut kontrolliert und untersucht, ob er ausreichend gesunken ist.  Der PSA-Wert sollte dabei unter der Nachweisgrenze liegen. Bei unauffälligen Werten erfolgen danach Blutabnahmen im vierteljährlichen Abstand.

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Eine Prostatektomie ist ein größerer Eingriff und birgt - wie jede Operation - eine Reihe von Risiken und Nebenwirkungen.
Eine Komplikation besteht darin, dass der Patient nach der Entfernung der Prostata unter Harninkontinenz, also unfreiwilligem Urinverlust leidet. Es ist völlig normal, dass die Patienten direkt nach dem Eingriff für mehrere Tage oder Wochen unter Inkontinenz leiden. Normalerweise lässt sich das medikamentös sehr gut behandeln und legt sich nach einiger Zeit wieder. Eine dauerhafte Inkontinenz tritt viel seltener auf. In so einem Fall muss eine kleine Nachoperation erfolgen, bei der die Funktion des Harnröhrenschließmuskels wieder hergestellt wird.

Des weiteren sind auch sexuelle Störungen, wie erektile Dysfunktion (Erektionsstörungen) oder Orgasmusstörungen, möglich. Das kann passieren, wenn während der Operation Nerven oder Gefäße durchtrennt werden, die für die Erektionsfähigkeit wichtig sind. Die Störungen sind entweder vorübergehend oder dauerhaft und lassen sich mit Medikamenten gut behandeln.
Da bei einer Prostatovesikulektomie neben der Prostata auch die Samenbläschen entfernt werden, sind die Patienten nach der Operation unfruchtbar und können keine Kinder mehr zeugen. Darüber hinaus können bei einer Prostatektomie weitere Komplikationen, wie eine starke Blutung während der Operation, Wundinfektionen und Fieber auftreten.

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Vor allem bei älteren Patienten, bei denen die Krebserkrankung zu keiner maßgeblichen Verkürzung der Lebenserwartung (tumorunabhängige Lebenserwartung <10 Jahre) führt, muss der Tumor nicht zwingend behandelt werden. Man spricht bei dieser palliativen Maßnahme dann von einem kontrollierten Zuwarten („watchful waiting“).
Auch kleine, risikoarme Befunde können zunächst nur abwartend beobachtet werden („active surveillance“) und müssen nicht sofort behandelt werden. Allerdings besteht dann das Risiko, dass eine eventuell notwendige Therapie nicht mehr rechtzeitig eingeleitet werden kann.

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Patienten, bei denen ein lokal begrenztes Prostatakarzinom diagnostiziert wurde, können mittels Strahlentherapie (Radiotherapie) behandelt werden. Ziel der Therapie ist eine kurative Behandlung, das bedeutet, dass die Patienten danach krebsfrei sind.
Bei der Bestrahlung wird das Tumorgewebe durch radioaktive Strahlen zerstört und der Tumor schrumpft. Die Strahlen unterscheiden dabei nicht zwischen gesunden Gewebe und Tumorzellen, weshalb es wichtig ist, dass möglichst nur das Tumorgewebe bestrahlt wird. Um das gesunde Gewebe möglichst zu schonen, wird bei der Bestrahlung die Strahlendosis, die nötig ist um den Tumor zu zerstören, auf mehrere Sitzungen (Fraktionen) aufgeteilt.

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Die Bestrahlung des Tumors kann dabei von „innen“ oder von „außen“ erfolgen. Die klassische Bestrahlung erfolgt von außen durch die Haut (perkutane Bestrahlung). Dabei wird der Patient über sieben bis neun Wochen jeden Tag bestrahlt, wobei der Patient nach jeder Behandlung nach Hause gehen kann (ambulante Behandlung).
Die Bestrahlung erfolgt durch eine bestimmte Maschine, ein Linearbeschleuniger. Mittels modernster Computertechnologie werden die Strahlendosis und das Strahlenfeld berechnet und der Tumor zielgenau bestrahlt. Die perkutane Bestrahlung ist schmerzfrei und dauert meist nur wenige Minuten.

Eine alternative Bestrahlungsmöglichkeit stellt die Brachytherapie dar. Dabei werden sogenannte Seeds direkt in die Prostata eingebracht Seeds sind kleine radioaktive Teilchen, die über eine lange Nadel in das Gewebe eingesetzt werden und radioaktive Strahlung von innen heraus aussenden. Die Implantation ist ein kleiner Eingriff der unter örtlicher Betäubung stattfindet. Danach werden die Patienten wieder entlassen.
Die Strahlung der Seeds hält einige Wochen an. Danach erfolgt eine Nachbehandlung, bei der untersucht das Ergebnis untersucht wird. War die Behandlung erfolgreich, müssen die Seeds nicht wieder entfernt werden.

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Die akuten Nebenwirkungen einer Strahlentherapie bei Prostatakarzinom kommen vor allem durch die Schädigung von gesundem Gewebe zustande. Durch die perkutane Bestrahlung kann es an der bestrahlten Stelle zu Hautrötungen und Entzündungen kommen. Da sich Blase und Enddarm in unmittelbarer Nähe zur Prostata befinden, kann außerdem eine Irritation der Schleimhäute in diesen Organen  auftreten.
Die Patienten leiden dann unter einer Blasenentzündung oder einer Entzündung der unteren Darmabschnitte. In den meisten Fällen handelt es sich dabei jedoch um vorübergehende Ereignisse, die nach Abschluss der Behandlung schnell wieder abklingen. Die Nebenwirkungen bei einer Brachytherapie bzw. der Seed-Implantation sind gering. Es kann sein dass es nach der Implantation der Seeds zu einer leichten Reizung der Blase oder des Darms kommt.

Deutlich seltener kann es durch die Behandlung zu einer dauerhaften Schädigung der Blase, ableitenden Harnwege oder des Enddarms kommen. Zu den Spätfolgen zählen Inkontinenz, Potenzprobleme und chronischer Durchfall. Leider lässt sich vor Therapiebeginn nicht sagen, ob es zu Langzeitschäden kommen wird.

Eine Chemotherapie ist für Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs geeignet. In diesen Fällen hat der Tumor meistens schon Metastasen gebildet. Eine lokale Behandlung durch eine Operation oder Bestrahlung macht dann meistens keinen Sinn mehr, da sich die Tumorzellen bereits im Körper verteilt haben können.
Aufgrund der relativ starken Nebenwirkungen wird eine Chemotherapie bei Prostatakrebs erst dann eingesetzt, wenn zuvor eine Hormontherapie keine Wirkung gezeigt hat und alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind.
Die Chemotherapie kann das Tumorwachstum bremsen und Symptome, beispielsweise Knochenschmerzen durch Wirbelsäulen-Metastasen, lindern. Ziel einer Chemotherapie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms ist die Verlängerung der Lebenszeit und eine Verbesserung der Lebensqualität für den Patienten. Eine Heilung bringt die Chemotherapie aber nicht. Ob eine Chemotherapie Sinn macht, entscheidet der Arzt zusammen mit dem Patienten, denn aufgrund der schweren Nebenwirkungen ist diese Behandlungsmöglichkeit nicht für jeden geeignet.

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Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie eine Chemotherapie bei Patienten mit Prostatakrebs verabreicht wird. Die Therapie wird in sogenannten Zyklen verabreicht, wobei ein Zyklus einem Behandlungsintervall entspricht. Jedem Zyklus folgt eine Behandlungspause von mehreren Wochen, damit sich der Körper von den Strapazen der Chemotherapie erholen kann.

Pro Zyklus erhält der Patient seine Medikamente üblicherweise alle drei Wochen in Form einer Infusion. Normalerweise dauert es etwa eine Stunde, bis die Infusion fertig gelaufen ist. Nach Gabe der Infusion kann der Patient wieder nach Hause gehen.

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Wie viele Zyklen einer Chemotherapie ein Patient mit Prostatakrebs benötigt, entscheiden Arzt und Patient gemeinsam. Die Anzahl der Zyklen richtet sich dabei nach dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und dem Stadium der Krebserkrankung.
In der Regel dauert die Chemotherapie vier bis sechs Zyklen an. Danach wird der Erfolg der Behandlung anhand des Tumormarkers PSA kontrolliert und die weitere Behandlung festgelegt.

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Es ist sehr wahrscheinlich, dass während einer Chemotherapie mehr oder weniger starke Nebenwirkungen auftreten. Bei einer Chemotherapie werden Medikamente verabreicht, die vor allem das Wachstum von sich schnell teilenden Zellen hemmen. In erster Linie sind daher die sich schnell vermehrenden Tumorzellen betroffen, aber auch gesundes Gewebe, das sich häufig regeneriert, wird zerstört.
Vor allem die Schleimhaut des Verdauungstraktes, die Haarwurzelzellen und die blutbildenden Zellen im Knochenmark sind davon betroffen. In der Folge leiden die Patienten unter Durchfall, Übelkeit und Erbrechen.

Durch die schädliche Wirkung auf die Haarwurzelzellen fallen nach und nach die Kopfhaare, Schamhaare und die weitere Körperbehaarung aus. Darüber hinaus kommt es zu Veränderungen im Blutbild: die Zahl der weißen Blutkörperchen, die das Immunsystem des Menschen bilden, kann absinken und die Patienten werden anfälliger für Infekte. Auch die roten Blutkörperchen können weniger werden und eine Anämie (Blutarmut) entsteht. Die Folge sind Kopfschmerzen, Müdigkeit und Blässe.

Während einer Chemotherapie werden die Patienten engmaschig überwacht und die Nebenwirkungen so gut wie möglich behandelt. Gegen die Beschwerden des Magen-Darms-Traktes gibt es Medikamente, die bei Übelkeit und Erbrechen helfen. Das Blutbild wird regelmäßig kontrolliert und bei schweren Komplikationen die Dosis der Chemotherapeutika entsprechend reduziert.

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Vor allem wenn sich das Prostatakarzinom bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befindet, ist eine Hormontherapie (antiandrogene Therapie) indiziert.
Eine Hormontherapie beim Prostatakarzinom kann entweder alleine oder in Kombination mit einer Operation bzw. Strahlentherapie eingesetzt werden. Dabei werden dem Patienten bestimmte Hormone, sogenannte Antiandrogene, verabreicht, die dafür sorgen, dass sich die Tumorzellen nicht mehr teilen und der Krebs sich nicht weiter ausbreitet.

Antiandrogene sind Präparate, welche die Wirkung der männlichen Geschlechtshormone (Androgene) aufheben und so zu einem Hormonentzug im Körper des Patienten führen. Da es sich beim Prostatakarzinom um eine Krebsart handelt, die fast immer hormonabhängig (vor allem Testosteron-abhängig) wächst, bremst die antihormonelle Behandlung das Tumorwachstum. Tumoren, die nicht auf eine Hormonentzugstherapie ansprechen und trotzdem weiter wachsen, bezeichnet man als „hormontaub“.
Zugelassene Medikamente, die bei einer antiandrogenen Therapie eingesetzt werden, sind beispielsweise Androgenrezeptorblocker (Bicalutamid, Flutamid), GnRH-Antagonisten (Defarelix, Abarelix) oder GnRH-Analoga (Goserelin, Leuprorelin). Östrogene (Fosfestrol) werden heutzutage nur noch selten in der Hormontherapie von Prostatakrebs eingesetzt. Die Hormone werden entweder in Tablettenform eingenommen oder als Depotspritze unter die Haut injiziert. Alternativ besteht auch die Möglichkeit einer Orchiektomie (Kastration), da in den Hoden der Großteil der männlichen Geschlechtshormone gebildet wird.

Eine Hormontherapie kann allerdings nur das Wachstum des Tumors hemmen, aber nicht zu einer vollständigen Heilung führen. Daher stellt eine Hormontherapie bei inoperablen Befunden, Metastasen (verstreute Tumorabsiedlungen im Körper) oder Lymphknotenbefall die Therapie der ersten Wahl dar. Es muss allerdings bedacht werden, dass nach zwei bis drei Jahren ein Großteil der Tumoren resistent gegenüber dem Hormonentzug wird und die Behandlung daher nicht mehr anspricht.

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Welche Behandlung für den Patienten im Einzelfall die beste Therapiemöglichkeit darstellt entscheidet das behandelnde Ärzteteam. Betroffene Personen sollten sich umfassend durch ihren Arzt beraten lassen, welche Behandlungsmöglichkeit für sie selbst am besten ist und mit welchen Nebenwirkungen sie am ehesten zurecht kommen. Oftmals kann es auch Sinn machen, sich eine Zweitmeinung in einer anderen Klinik einzuholen, bevor man sich für eine Behandlung entscheidet.

Die Art der Behandlung richtet sich vor allem nach dem Stadium des Tumors und wie aggressiv er wächst. Bei lokal begrenzten Tumoren mit geringem Risikoprofil, die sich noch in der Prostata befinden und nicht auf das umliegende Gewebe ausgebreitet haben, muss der Krebs nicht zwingend behandelt werden. Man wartet kontrolliert zu („active surveillance“) und untersucht den Tumor in regelmäßigen Abständen. Vor allem bei älteren Patienten kommt diese Strategie in Frage.

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Erst wenn der Tumormarker PSA weiter ansteigt oder der Krebs Beschwerden bereitet, kann eine Operation oder Bestrahlung in Betracht gezogen werden. Patienten, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden und für eine Operation nicht stabil genug sind, können mittels Hormontherapie behandelt werden.
Prostatakrebs im fortgeschrittenen Stadium wird durch eine Operation oder Bestrahlung in Kombination mit einer deutlich aggressiveren Chemotherapie behandelt. Sind bereits Metastasen vorhanden und Lymphknoten oder andere Organe im Körper befallen, besteht die Möglichkeit einer antiandrogenen Hormonbehandlung oder einer Chemotherapie.

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Nicht in jedem Fall wird Prostatakrebs sofort behandelt. Vor allem bei kleinen Tumoren mit niedrigem Risikoprofil kann der Arzt empfehlen erst einmal abzuwarten. Diese Behandlungsstrategie nennt sich „active surveillance“ und bedeutet so viel wie „aktive Überwachung“. Dabei wird die Prostata in regelmäßigen Abständen kontrolliert und erst eine Behandlung eingeleitet, wenn die Krankheit weiter fortschreitet. Studien haben gezeigt, dass die Patienten in solchen Fällen keinen Nachteil gegenüber einer sofortigen Therapieeinleitung haben.

Im Gegensatz dazu muss ein weiter fortgeschrittener Tumor immer sofort behandelt werden, da sich die Krankheit ansonsten schnell ausbreitet und zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führt. Die Lebenserwartung beim Prostatakrebs hängt vor allem von der Größe, Art und Ausbreitung des Tumors ab.

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Im Endstadium von Prostatakrebs ist in den meisten Fällen nur noch eine palliative Behandlung möglich. Das bedeutet, dass der Patient nicht mehr geheilt werden kann, sondern die Verbesserung der Lebensqualität vorrangiges Therapieziel ist.
Die palliative Therapie soll den Tumor am weiteren Wachstum hindern und die Symptome des Patienten bessern. Häufig leiden Patienten im Endstadium an Schmerzen, Gewichtsverlust, Erschöpfung und Angstzuständen. Der Tumor kann auf die Harnröhre drücken und dadurch Probleme beim Wasserlassen verursachen. Im Endstadium hat das Prostatakarzinom Metastasen gebildet, die sich im gesamten Körper ausbreiten können und an den jeweiligen Organen (beispielsweise an der Wirbelsäule, der Leber oder den Nieren) zu Schmerzen und Beschwerden führen.

Der Arzt erstellt zusammen mit dem Patienten und seinen Angehörigen einen geeigneten Therapieplan, der dazu dient, die körperlichen und psychischen Beschwerden angemessen zu behandeln. Dazu gehören neben einer umfassenden Schmerztherapie und der Gabe von angstlösenden Medikamenten auch die enge medizinische Betreuung und Begleitung. Schwerkranke Patienten werden entweder im häuslichen Umfeld durch Angehörige oder einen ambulanten Pflegedienst versorgt. Es besteht auch die Möglichkeit einer Palliativversorgung in einem Krankenhaus oder einer spezialisierten Tagesklinik.

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Methadon ist ein Medikament aus der Gruppe der Opioide und als Ersatzmittel für Heroinabhängige bekannt. Methadon wirkt schmerzstillend und sedierend.
Seit einiger Zeit wird der Einsatz von Methadon in der Krebsbehandlung diskutiert. Es gibt Hinweise darauf, dass Krebspatienten, die Methadon einnehmen, eine längere Überlebenszeit haben. Allerdings gibt es zurzeit noch keine eindeutigen Studien, die eine Wirksamkeit von Methadon zur Krebstherapie belegen. Aus diesem Grund kommen angesehene Organisationen, wie beispielsweise die Stiftung Deutsche Krebshilfe, zu dem Schluss, dass der Einsatz von Methadon bei Krebs aufgrund möglicher Risiken (wie etwa einer erhöhten Sterblichkeit) nicht gerechtfertigt ist.

Die Dauer der Behandlung hängt von der jeweiligen Therapieform ab.
Ein lokal begrenzter Prostatatumor ohne Metastasen kann operativ behandelt werden. Dabei gilt der Patient nach dem Eingriff und der Entfernung der Prostata samt Samenbläschen idealerweise als geheilt.
Eine Bestrahlung erfolgt üblicherweise über mehrere Wochen, wobei der Patient täglich für wenige Minuten behandelt wird. Nach einer erfolgreichen Bestrahlung ist der Patient anschließend tumorfrei und die Behandlung ist abgeschlossen.

Eine Hormonentzugstherapie unterbindet das Tumorwachstum, führt alleine eingesetzt aber zu keiner Heilung. Bei der Hormontherapie werden dem Patienten entweder die Hoden entfernt oder er muss in regelmäßigen Abständen Medikamente einnehmen. Für die Dauer der Therapie wird das Wachstum des Tumors gestoppt, das kann für Monate oder Jahre sein.

Die letzte Station im Kampf gegen einen fortgeschrittenen Prostatatumor ist die Chemotherapie. Die Medikamente werden über mehrere Zyklen verabreicht, wobei sich die Dauer der Behandlung nach dem individuellen Befund des Betroffenen richtet. Bei sehr schweren Nebenwirkungen kann es auch nötig sein, dass die Dosis reduziert oder die Behandlung frühzeitig abgebrochen werden muss.