Harninkontinenz

Dem Namen entsprechend, kommt es bei dieser Form der Harninkontinenz zu einem Urinabgang nach, bzw. bei körperlicher Belastung. Körperliche Belastung kann dabei im einfachsten Fall Treppensteigen sein, aber auch Lachen, oder Husten kann zu einem Urinabgang führen.

Der Mechanismus dahinter ist folgender: Durch das Husten, oder Lachen, wird die Bauchmuskulatur angespannt, sie verkürzt sich. Dadurch werden die Organe im Bauchraum kurzzeitig enger aneinander gepresst. Zusätzlich wirkt durch das Husten ein kurzzeitiger, starker Druck auf den Bauchraum. In Kombination hat dies eine erhebliche Druckerhöhung zur Folge, die Blase wird also komprimiert.

Dieser Druckerhöhung kann die Beckenbodenmuskulatur nicht mehr standhalten, so dass es zum Urinabgang kommt. Die Beckenbodenmuskulatur ist ein mehrschichtiges Geflecht aus Muskeln, die im Becken aufgespannt sind. Durch ihre natürliche Grundspannung drückt sie auf die Harnröhre und verschließt diese. Sollte sie aber aus unterschiedlichen Gründen geschädigt sein, so kann Husten, Lachen oder Treppensteigen bereits ausreichen um die die Harnröhre auszudrücken.

Gründe für eine Schädigung oder Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur können unter anderem sein: Operative Eingriffe im Becken, Geburten – mit der Zahl der Geburten steigt die Gefahr einer Harninkontinenz bis es nach der 4ten Geburt wieder fällt, wobei die Gründe hierfür nicht bekannt sind. Ferner werden neurologische Ausfälle, Tumore und ständige, schwere körperliche Belastung als die Hauptursachen für die Belastungs- oder Stressinkontinenz angesehen.

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Zur genaueren Einteilung wird zwischen drei Schweregraden unterschieden:

Bei der Dranginkontinenz (auch Urgeinkontinenz, aus dem englischen „urge“, der Drang) kommt es zu einem plötzlichen, unwillkürlichen Harndrang, der kaum zurückgehalten werden kann und daher unwillkürlich zum Urinabgang führt. Der Dranginkontinenz liegt eine motorische oder eine sensorische Komponente zu Grund, auch Mischformen existieren.

Bei der motorischen Dranginkontinenz liegt eine Hyperaktivität des Blasenentleerungsmuskels - des Musculus detrusor vesicae - vor. Dieser Muskel wird im deutschen auch „Harnaustreiber“ genannt und kontrahiert die Muskulatur in der Harnblase. Eine Kontraktion der Harnblase hat stets eine Verkleinerung des Volumens zur Folge und damit einen Ausfluss des Harns aus der Harnblase in die Harnröhre. Der Druck ist dabei so hoch, dass auch eine etwaige intakte Beckenbodenmuskulatur den Harn nicht mehr zurückhalten kann – es kommt zum Harnabgang.

Dieser Hyperaktivität der Blasenwandmuskulatur ist nicht willentlich beeinflussbar und kann wohl am anschaulichsten als „Muskelzucken“, oder „Muskelspasmus“ beschrieben werden. Dementsprechend werden therapeutisch auch sogenannte Spasmolytika – also Spasmus-lösende Medikamente - verabreicht, die die Hyperaktivität der Blasenwandmuskulatur effektiv bekämpfen können. Allerdings erkauft man sich die Wirkung dieser Spasmolytika leider auch mit einer Reihe an Nebenwirkungen, wie beispielsweise Mundtrockenheit, Herzrasen, und Grüner Star (Glaukom). Diese Nebenwirkung können – müssen allerdings nicht auftreten.

Die Drang- oder Urgeinkontinenz kann auch durch seine sensorische Komponente ausgelöst werden: Dabei ist die Harnblasenmuskulatur selbst nicht Überempfindlich, sondern viel mehr die zuleitenden Nervenbahnen. Das „Schaltzentrum“ welches der Harnblasenmuskulatur eine Entleerung befiehlt ist bei dieser Form der Harninkontinenz überempfindlich. Es schickt zu viele Impulse zu häufig ab. Da die Muskulatur nicht entscheiden kann ob eine ständige Kontraktion (und damit Entleerung der Harnblase) wirklich Sinn macht, befolgt sie stumpf die Befehle des überempfindlichen Schaltzentrums und kontrahiert. Anders als bei der motorischen Dranginkontinenz ist hier aber nicht die Hyperaktivität der Harnblasenmuskulatur Schuld, sondern die Überempfindlichkeit des koordinierenden Schaltzentrums. Im Endeffekt ist das Ergebnis zwar das gleiche und für den Patienten relativ unerheblich, allerdings ist es für den behandelnden Arzt wichtig die genaue Ursache der Dranginkontinenz zu kennen.

Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich nicht. Mittel der ersten Wahl sind auch hier Spasmolytika. Sollten die Nebenwirkungen zu stark sein oder eine Einnahme von Spasmolytika aus anderen Gründen nicht möglich sein, so kann in zweiter Instanz auch eine Injektion von Botulinumtoxin (Handelsname Botox, BTX) in die Harnblasenmuskulatur vorgenommen werden. Botox hemmt die neuronale Übertragung zwischen den Nerven- und Muskelzellen und führt zu einer Erschlaffung der Muskulatur. Daher wird es auch bei Schönheitsoperationen gerne verwendet, um Fältchen zu bekämpfen.

Durch die Erschlaffung der Harnblasenmuskulatur wird die dauerhafte Kontraktion der Harnblase herabgesetzt und eine Besserung der Harninkontinenz erreicht. Jedoch ist es hier wichtig, die richtige Dosis an Botox zu finden, da eine zu geringe Applikation keine Wirkung zeigen wird, während eine zu hohe Dosis zum Harnverhalt führen kann. In jedem Fall muss die Applikation nach 2-6 Monate wiederholt durchgeführt werden, da das Botox langsam abgebaut wird und somit seine Wirkung verliert.

Eine Mischinkontinenz ist eine Form der Harninkontinenz, bei der sowohl unter Belastung Harnabgänge stattfinden, wie auch durch eine Hyperaktivität der Blasenwandmuskulatur oder einer Überempfindlichkeit der Blase selbst.

Diese Form ist für Patienten besonders quälend, da sie dem Harndrang quasi hilflos ausgeliefert sind. Selbst der Verzicht auf jegliche körperliche Aktivität würde auf Grund der Dranginkontinenz weiterhin zu Harnabgängen führen. Die Therapie besteht in gleichzeitiger medikamentöser Behandlung, so wie Training der Beckenbodenmuskulatur.

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Bei der Reflexinkontinenz kommt es zu Dyssynergieffekten zwischen der Muskulatur, die die Harnblase entleert und der Muskulatur, die die Harnblase verschließt. Logischerweise sollte sich die verschließende Muskulatur (die „Sphinctermuskulatur“) entspannen, wenn die Harnblasenwandmuskulatur kontrahiert, um Harn aus der Harnblase auszutreiben.

Bei der Reflexinkontinenz funktioniert das Zusammenspiel dieser beiden Muskelgruppen allerdings nicht mehr: So kontrahieren beide Muskelpartien gleichzeitig, was eine Druckerhöhung in der Blase mit starker Dehnung der Blasenwand zur Folge hat. Da der angesammelte Harn nicht durch die versperrte Harnröhre entwichen kann staut er sich zurück in die Nieren und führt auf Dauer zu deren Schädigung.

Die Dehnung der Harnblasenwand führt zu starken Schmerzen, da sich in ihr Nervenfasern befinden, die dem Körper signalisieren er möge doch bitte die Harnblase entleeren. Eben dies ist jedoch nicht möglich, da ja der Ausfluss durch die Sphinctermuskulatur versperrt ist. Neben den starken Schmerzen kommt es zudem noch zu einer Schädigung der Nieren.

Ziel muss also eine sofortige Entleerung der Harnblase sein, um dem Patienten die Schmerzen zu nehmen und die Nieren zu schonen. Hierzu gibt es verschiedene Methoden, wobei im Akutfall jedoch einfach mit einer langen, sterilen Nadel durch die Bauchdecke in die Blase gestochen wird und der überschüssige Urin abgesaugt wird. Dies bringt eine sofortige Linderung der Beschwerden. Allerdings kann dies keine Dauerlösung darstellen, da das Miktionsverhalten nachhaltig gestört ist und es gleichzeitig auch zum gegenläufigen Muskelverhalten kommen kann. Dann entspannen sowohl Blasenwandmuskulatur, als auch die Verschlussmuskulatur und der Urin läuft ungehindert aus der Harnblase heraus – man spricht von Harninkontinenz.

Ursache der Reflexinkontinenz ist eine spinale Schädigung der Nervenwurzeln Höhe S2 – S4. So werden die Nervenbündel benannt, die zwischen dem zweiten und dem vierten sakralen Wirbelkörper austreten, also im unteren Rücken kurz oberhalb des Steißbeines. Eine solche Schädigung kann nach einem Unfall, einer Einklemmung durch falsches Heben, aber auch durch Viren bedingt sein.

Neurologische Tests und ein Anamnesegespräch, bei dem die Beschwerden genau eruiert werden geben Aufschluss über die Art der Schädigung.

Die Überlaufinkontinenz beschreibt eine Form der Harninkontinenz, bei der es zu einem stetigen Überlaufen der Harnblase kommt, gleich wie wenn ein volles Wasserfass weiter gefüllt wird und dann tröpfchenweise überläuft.

Damit es erst Males so weit kommt muss die Harnblase prall gefüllt sein, was nicht dem Regelfall entspricht. Schließlich suchen wir normalerweise die Toilette auf sobald wir spüren, dass die Blase voll ist. Bei der Überlaufinkontinenz kommt es jedoch zum chronischen Harnverhalt, da eine Struktur die ableitenden Harnwege verlegt und blockiert.

Solche Strukturen sind bei Männern in der Regel Prostatavergrößerung (Prostatahyperplasie). Diese drücken die Harnröhre ab und machen extrem hohe Drücke notwendig, um überhaupt ein wenig Harn aus der Harnblase befördern zu können. Man spricht hierbei von einer „Blasenentleerungsstörung“. Neben einer Prostatahyperplasie kann hierfür auch ein Tumor der Harnröhre oder Engstellen der Harnröhre verantwortlich sein.

Während die Blase komplett gefüllt ist ist der Harnblasenverschluss stets auf „offen“ gestellt, da der Körper die Harnblase ja entleeren will. Zu Unrecht wird der Verschlussmuskulatur dann jedoch angelastet, sie würde keinen Harn aus der Harnblase ablassen wollen, wo doch eine Verlegung der unteren Harnwege für die ausbleibende Miktion verantwortlich ist. Da ab einem gewissen Punkt der Druck innerhalb der Harnblase den Druck übersteigt, der in der Engstelle herrscht, kommt es von Zeit zu Zeit zum unwillkürlichen Urinabgang. Dieser wird dann als Inkontinenz wahrgenommen, während eigentlich eine Blasenentleerungsstörung vorliegt.

Die Therapie zielt darauf ab die Engstelle in der Harnröhre zu beseitigen und somit einen ungestörten Harnabfluss zu ermöglichen. Eine Therapie der Blasenverschlussmuskulatur oder der Blasenwandmuskulatur ist in der Regel nicht nötig, da diese normalerweise noch gut funktionieren. Auch hier kann im Akutfall mit einer langen, sterilen Nadel die Harnblase durch die Bauchdecke hindurch punktiert werden, um den aufgestauten Urin abzulassen. Dies verspricht eine sofortige Linderung der Beschwerden.

Da der Aufstau meist über lange Zeit geschah ist eine zu schnelle Ableitung des Harnes allerdings mit Vorsicht zu genießen: Der Körper hat sich meist über Monate hinweg an die verlegten Harnwege gewöhnt, wodurch bei zu schneller Entleerung die Gefahr eines übermäßigen Wasserverlustes besteht. Tatsächlich könnten mehrere Liter Urin über Tage hinweg durch den künstlichen Blasenausgang gefördert werden, was allerdings den Elektrolythaushalt des Patienten stören würde. Daher ist eine langsame und kontrollierte Entleerung der Harnblase wichtig.

Neben den bereits erwähnten fünf Hauptformen der Harninkontinenz, gibt es noch einige weniger häufige Sonderfälle, die hier ebenfalls erwähnt werden sollen. Bei der extraurethralen Harninkontinenz kommt es bei Frauen zu Kurzschlussverbindungen zwischen der Harnblasen und der Vagina. Da Harnblase und Vagina anatomisch gesehen direkt nebeneinander liegen kann es durch Fehlbildungen zu einer Verbindung zwischen Harnblase und Vagina kommen. Über diese Verbindung kann bei einem bestimmten Füllstand der Harnblase Urin in die Vagina überlaufen und durch diese dann aus dem Körper.

Da sich in der Vagina keine Schließmuskulatur befindet die ausreichend wäre um Harn zurückzuhalten, läuft der Urin unkontrolliert aus dem Körper, was von der Betroffenen als Inkontinenz wahrgenommen wird. Dabei ist der eigentliche Harntrakt jedoch meist funktionell erhalten, allerdings ist es für den Patienten in der Regel sehr schwer zwischen Urin „aus der Harnröhre“ und Urin „aus der Vagina“ zu unterscheiden. Diese Tatsache kann die Ursachenfindung erschweren.

Neben der Verbindung zwischen Harnblase und Vagina kann es auch zu einer Kurzschlussverbindung zwischen Harnröhre und Vagina kommen. Symptomatisch unterscheidet sich diese Form der extraurethralen Harninkontinenz nicht von der obigen, allerdings bestehen Unterschiede in der therapeutischen Herangehensweise.

Neben angeborenen Fehlbildungen können diese Kurzschlussverbindungen auch nach Strahlentherapie oder Operationen entstehen. Oft werden sie längere Zeit nicht bemerkt, da sie sehr klein sind oder ignoriert werden. Ab einem gewissen Volumen an Urin wird die Inkontinenz jedoch als störend empfunden, weswegen spätestens dann ein Gynäkologe aufgesucht werden sollte.

Eine weitere Fehlbildung stellt das sogenannte „Urethra-Divertikel“ dar, bei dem sich in der Harnröhre hinter der Harnblase Urin in einer Aussackung der ableitenden Harnwege ansammelt. Dieses Art „Reservoir“ wird bei jeder Miktion gefüllt und dann bei bestimmten Bewegung unwillkürlich entleert. Da hinter dem Harnblasenausgang keine Schließmuskulatur mehr die Harnwege verschließen kann fließt der Urin ungestört über die Harnröhre aus dem Körper. Diese Aussackungen können ohne besonderen Grund aber auch nach Bestrahlung oder Operation entstehen, lassen sich jedoch in der Regel relativ einfach operativ entfernen.

Die Ursachen und Formen der Harninkontinenz sind also vielfältig, jedoch lassen sie sich im Regelfall gut therapieren.

Die Therapieformen unterscheiden sich stark je nach Form der Harninkontinenz.

Bei der Stress- bzw. Belastungsinkontinenz muss versucht werden die Beckenbodenmuskulatur zu stärken. Dies wird durch Beckenbodentraining erreicht. Auch Gewichtsreduktion kann helfen den intraabdominellen Druck zu verringern. Medikamentös können Östrogene gegeben werden, so wie „Duloxetin“ zur Verbesserung der Verschlussmuskelstärke. Sollte eine konservative Therapie durch Training der Beckenbodenmuskulatur nicht ausreichen, so kann operativ ein sogenanntes Tension-Free-Tape (kurz TVT) in den Beckenboden eingebracht werden, welches die Beckenbodenmuskulatur, so wie die Harnröhre künstlich unterstützt. Dieser Eingriff dauert im Regelfall nicht länger als eine halbe Stunde.

Bei der Drang- oder Urgeinkontinenz wird versucht die Hyperaktivität der Blasenwandmuskulatur medikamentös mittels Spasmolytika herabzusetzen. Da diese relativ nebenwirkungsträchtig sind (Mundtrockenheit, Tachykardie, Glaukom) kann als Mittel der zweiten Wahl auch Botulinumtoxin in die Harnblasenwand injiziert werden. Dadurch wird eine Entspannung der Harnblasenmuskulatur erreicht. Diese Prozedur muss allerdings in regelmäßigen Abständen wiederholt werden.

Bei der neurologisch bedingten Reflexinkontinenz kann unter anderem ein Harnblasenschrittmacher implantiert werden der das Zusammenspiel zwischen Harnblasenwandmuskulatur und Harnblasenverschlussmuskulatur wieder ins Gleichgewicht bringt. Es besteht auch die Möglichkeit den Urin mittels Selbstkatheterisierung vorzeitig aus der Harnblase abzuleiten. Allerdings wird dieses Prozedere von vielen Patienten als unangenehm empfunden.

Bei allen Formen der Harninkontinenz steht auch das Mittel eines operativen Eingriffes zur Wahl. Besonders bei Fehlbildungen oder tumorösen Prozessen kommt man um eine Operation meist nicht herum. In vielen Fällen kann jedoch eine Beschwerdefreiheit erreicht werden.

Risikofaktoren für eine Harninkontinenz sind neben dauerhafter, schwerer, körperlicher Arbeit auch operative Eingriffe im kleinen Becken und Bestrahlungen. Oft lassen sich diese jedoch nicht vermeiden, so dass die Harninkontinenz als „kleineres Übel“ bleibt.

Mit jeder Geburt steigt zudem das Risiko, später an Harninkontinenz zu leiden. Nach der vierten Geburt nimmt dieses Risiko aus ungeklärtem Grund wieder leicht ab. Durch eine Geburt wird das gesamte kleine Becken stark gedehnt, die Muskulatur in diesem Bereich erschlafft zunehmend. Daher kann sie die Harnröhre nicht mehr ausreichend verschließen.

Einfach Übungen für zu Hause beugen vor: Beckenbodentraining muss nicht unbedingt in einem Fitnessstudio oder mit aufwändigen Gerätschaften erfolgen. Zwar werden spezielle Kurse angeboten und von den Krankenkassen im Normalfall auch übernommen, allerdings kann das Training auch zu Hause erfolgen. Wichtig ist dabei nur eine gewisse Regelmäßigkeit und Intensivität der Trainingsintervalle, da die Muskulatur gezielt aufgebaut werden muss. Bei konsequenter Durchführung stellt sich innerhalb weniger Wochen eine deutliche Besserung ein. Das Beckenbodentraining kann bei mehreren Inkontinenzformen unterstützend wirken, wobei bei Inkontinenzformen wie der Überlaufinkontinenz auf jeden Fall eine weiterführende Therapie notwendig ist.

Eine Sonderform der Harninkontinenz, die vor allem Kinder zwischen 5 und 7 Jahren betrifft ist die sogenannte Lachinkontinenz.

Beim Lachen kommt es zur unwillkürlichen, vollständigen Entleerung der Blase. Die Ursache der Lachinkontinenz ist nicht abschließend geklärt.

Die Therapie unterscheidet sich indes nicht sonderlich von der anderer Inkontinenzformen: Beckenbodentraining und medikamentöse Behandlung bilden auch hier die Grundsteine der Therapie. Als Medikament wird dabei Methylphenidat eingesetzt, was in der breiteren Bevölkerung vor allem unter seinem Handelsnamen „Ritalin“ bekannt ist, und eigentlich zur Bekämpfung des Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms (ADS) auf den Markt gebracht wurde.