Metastasen bei Prostatakrebs

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes und stellt die zweithäufigste Krebstodesursache des Mannes dar. Befindet sich der Krebs bei Diagnosestellung in einem späteren Stadium kann es bereits zur Entstehung von Metastasen gekommen sein. Als Metastasen bezeichnet man Krebszellen, die den Tumor verlassen und sich an einem anderen Ort im Körper ansiedeln. Beim Prostatakrebs ist der häufigste Ort für Metastasen der Knochen. Das Vorhandensein von Metastasen beim Prostatakrebs bedeutet automatisch, dass der Tumor dem Stadium IV zugeordnet wird und nur palliative Therapieoptionen in Frage kommen.

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Als Metastasen werden Absiedlung von Tumorzellen in anderen Organen bezeichnet. Sie entstehen, wenn der Tumor sich über sein ursprüngliches Organ hinaus ausbreitet und durch sein Wachstum Kontakt zum Blutkreislauf und zum Lymphsystem bekommt. Die Tumorzellen haben nun die Möglichkeit sich über den Blutkreislauf oder die Lymphe in andere Organe auszubreiten, sich hier anzusiedeln und zu vermehren. 

Man unterscheidet zwischen hämatogener (über den Blutkreislauf) und lymphogener (über die Lymphabflusswege) Metastasierung. Metastasen in der direkten Umgebung des ursprünglichen Tumors nennt man lokale oder regionale Metastasen. Hier sind meist tumornahe Lymphknoten betroffen. Wenn sich die Tumorzellen in weiter entfernten Geweben oder Organen ansiedeln werden sie als Fernmetastasen bezeichnet.

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Die häufigsten Orte für Metastasen bei Prostatakrebs sind:

• Lymphknoten

• Knochen v.a. Wirbelsäule

• Leber

• Lunge

• Gehirn

Allgemein wird die Lebenserwartung durch das Auftreten von Metastasen deutlich verkürzt. Die mittlere Überlebenszeit bei der Diagnose einer Knochenmetastase beträgt 12 bis 18 Monate. Die Fünfjahresüberlebensrate bei Vorliegen von Metastasen beträgt nur noch 31%. 

Sobald bei Prostatakrebs Metastasen entdeckt werden wird der Tumor dem Stadium IV zugeordnet. Im Stadium IV ist eine kurative (heilende) Therapie nicht mehr möglich und es wird eine palliative (lindernde) Therapie angestrebt. Ziele dieser Therapie sind Lebenszeitverlängerung, eine Verbesserung der Lebensqualität, ein weiteres Wachstum des Tumors zu bremsen und die Beschwerden durch den Tumor selbst oder Metastasen zu lindern.

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Die palliative Therapie bei Prostatakrebs setzt sich aus verschiedenen Säulen zusammen. Die erste ist die Hormonentzugstherapie. Die Tumorzellen des Prostatakrebs wachsen abhängig vom männlichen Sexualhormon Testosteron. Bei der Hormonentzugstherapie werden Medikamente verabreicht, welche die Testosteronproduktion hemmen. Somit verlieren die Tumorzellen ihren größten Wachstumsreiz. Zusätzlich kann, bei ausreichend gutem Allgemeinzustand, noch eine Chemotherapie erfolgen. 
Bei einem Ansprechen auf die Hormonbehandlung kann die Lebenserwartung auf mehrere Jahre verlängert werden.

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Die weiteren Säulen der Therapie werden in den Unterthemen der einzelnen Metastasen beschrieben. Allgemein sollte eine Therapie jedoch nur eingeleitet werden wenn eine Beeinflussung der Lebensqualität oder der Lebensdauer durch diese Maßnahmen zu erwarten ist. Wenn dies nicht der Fall ist kann das Konzept des “watchful waitings” angewendet werden. Dies bedeutet, dass sich Betroffene regelmäßigen Untersuchungen unterziehen und der Tumor und die Metastasen erstmal nur beobachtet werden. Ein Vorteil dieses Konzeptes ist es, dass unerwünschte Nebenwirkungen der Therapie vermieden werden.

Der Knochen ist mit 50-75% der häufigste Metastasierungsort des Prostatakrebs. Die mittlere Überlebenszeit bei Männern mit Knochenmetastasen betrug in neueren Studien 21 Monate. Am häufigsten sind von Knochenmetastasen  die Wirbelsäule, der Oberschenkelknochen und der Beckenknochen betroffen. Der Tumor metastasiert über die Blutbahn (hämatogen) und bildet osteoblastische Metastasen. Osteoblastisch bedeutet, dass durch die Metastasen der Knochenaufbau angeregt wird.  Durch die Knochenmetastasen kommt es zu starken Schmerzen und einer erhöhten Gefahr für pathologische Frakturen, also Frakturen, die ohne ein adäquates Trauma auftreten.

Neben den oben genannten allgemeinen Therapieoptionen bei metastasiertem Prostatakrebs gibt es noch Optionen, die spezifisch auf die Knochenmetastasen und ihre Symptome wirken. Die wichtigste Therapieoption ist die Schmerztherapie. Hier werden Medikamente aus der Klasse der Opioide eingesetzt. In manchen Fällen kann auch eine operative Stabilisierung der betroffenen Knochen zu einer Reduzierung von Schmerzen führen.

Des weiteren können Knochenmetastasen bestrahlt werden. Dies führt ebenfalls zu einer Schmerzreduktion und hat zusätzlich den Effekt, dass der Knochen wieder stabiler wird und Brüche verhindert werden können. Die Bestrahlung des Knochens kann von außen geschehen oder mittels implantierter Radionuklide, die über einen Zeitraum von zwei bis vier Monaten ihre Strahlung durch radioaktiven Zerfall vor Ort abgeben.
Eine weitere Therapieoption ist die Medikamentengruppe der Bisphosphonate. Diese greifen in den Knochenstoffwechsel ein und Zellen, die für den Knochenabbau zuständig sind. Hieraus resultiert ein stabileres Knochengewebe und der Reduzierung von Knochenbrüchen.

Die häufigste Form von Metastasen bei Prostatakrebs sind Knochenmetastasen. Etwa 60% der Knochenmetastasen betreffen die Wirbelsäule und vor allem den Bereich der Lendenwirbelsäule. Wirbelsäulenmetastasen verursachen Schmerzen im Bereich des Rückens. Diese ziehenden Schmerzen entstehen durch Einengung einer Nervenwurzel. Es kann ebenfalls zu einer neurologische Symptomatik bis hin zur Querschnittssymptomatik kommen.

Therapeutisch werden Wirbelsäulenmetastasen wie andere Knochenmetastasen behandelt. Diese besteht aus einer Bestrahlung entweder von außen oder mittels Radionukliden von innen. Die Bestrahlung führt dazu, dass Schmerzen reduziert werden und der Knochen wieder stabiler wird. So können Knochenbrüche verhindert werden. Eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten ist auch bei Wirbelsäulenmetastasen möglich. Diese Medikamentengruppe greift in den Knochenstoffwechsel ein und kann Umbauprozesse im Knochen und somit auch Knochenbrüche verhindern. Die wichtigste Therapiemöglichkeit bei Wirbelsäulenmetastasen ist die Schmerztherapie. Durch die Metastasen werden häufig sehr schwere Schmerzen verursacht. Diese sollten mit Opioiden wie z.B. Morphin behandelt werden.

Lungenmetastasen sind die zweithäufigste Form der Metastasen bei Prostatakrebs mit etwa 10%. Das mittlere Überleben bei Vorhandensein von Lungenmetastasen beträgt 19 Monate. Lungenmetastasen haben in der Regel keine Frühsymptome und werden daher häufig als Zufallsbefunde im Rahmen einer Bildgebung oder bei der expliziten Suche nach Metastasen im Rahmen eines Tumorstagings entdeckt. Bei weiterem Fortschreiten und Wachstum der Lungenmetastasen können Symptome wie Luftnot, Bluthusten und Lungenentzündungen auftreten.

Einzelne Metastasen können unter Umständen operativ entfernt werden. Dies sollte jedoch nur erfolgen wenn die Operation mit dem Allgemeinzustand des Patienten zu vereinbaren ist und durch die Operation eine deutliche Steigerung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Nach den Knochenmetastasen sind Lebermetastasen mit etwa 8% die dritthäufigsten Metastasen bei Prostatakrebs. Lebermetastasen gehen mit der schlechtesten Prognosen aller Metastasen einher. In neueren Studien zeigt sich bei Männern mit Lebermetastasen bei Prostatakrebs eine mittlere Überlebenszeit von 14 Monaten. 

Lebermetastasen sind häufig schmerzlos und entwickeln erst spät Symptome. Erste Anzeichen können Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit und Schwäche sein. Bei einer zentralen Lage der Metastasen kann es zu einer Gelbfärbung der Haut (Ikterus) kommen.

Einzelne Lebermetastasen können chirurgisch entfernt werden. Diese Operation sollte allerdings nur erfolgen wenn es sich um einzelne Metastasen handelt und nach der Operation die Funktionalität der Leber erhalten werden kann. Eine Chemotherapie kann zu einer Verkleinerung der Metastasen führen. Zuletzt stehen noch lokale Therapieoptionen wie Laserbehandlungen oder Radiofrequenzablation zur Verfügung. Bei diesen Optionen wird versucht lokal das Gewebe der Metastasen zu zerstören oder zu verkleinern.
Eine Therapie bei Lebermetastasen sollte nur erfolgen, wenn durch die Behandlung eine deutliche Reduzierung der Beschwerden oder eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden kann.

Lymphknotenmetastasen gehen mit der besten Prognose aller Metastasen bei Prostatakrebs einher. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 32 Monate.  Lymphknotenmetastasen machen lange Zeit keine Symptome. Sie können in späteren Stadien zu Lymphödemen der Beine oder des Hodensacks führen.

Wenn Operation geplant, betroffene Lymphknoten im Bereich der Prostata entfernt werden

Hirnmetastasen können bei Prostatakrebs auftreten, sind jedoch selten. Treten sie auf, können Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinseintrübung und Sprachstörungen verkommen.

Mögliche Therapieoptionen sind eine operative Entfernung bei großen Befunden oder eine Bestrahlung der Metastasen oder auch des gesamten Gehirns. Eine Therapie wird jedoch nur empfohlen, wenn dadurch eine Linderung von Symptomen oder eine Verbesserung der Lebensqualität erwartet wird.

Blasenmetastasen sind eher untypisch für Prostatakrebs. Da die Blase anatomisch in der Nähe der Prostata gelegen ist kann es bei einem starken Wachstum des Tumors zu einer Ausbreitung bis in die Blase kommen. Die Ausbreitung des Tumors in die Blase kann zum Aufstau des Harns bis in die Nieren führen. Die sogenannten Harnstauungsnieren können sich beim Patienten durch Flankenschmerzen äußern und können zu einer Nierenschwäche (Niereninsuffizienz) führen.