Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Die amyotrophe Lateralsklerose ist eine fortschreitende, degenerative Erkrankung der die Muskulatur ansteuernden Nervenzellen (Motorneurone), bei der es zu spastischen, als auch schlaffen Lähmungen im gesamten Bereich des Körpers kommen kann. Durch im Verlauf mitbeteiligte Atem- und Schluckmuskulatur versterben die Patienten nach jahrelangem Krankheitsfortschritt der amotrophen Lateralsklerose meist an einer Lungenentzündung oder am Sauerstoffmangel.

Der französische Neurologe Jean-Marie Charcot (1825-1893) beschrieb in der zweiten Hälfte des 19.Jahrhunderts als Erster das Bild der amyotrophen Lateralsklerose, wie auch etliche weitere neurologische Erkrankungen. Viele einzelne Krankheitszeichen tragen seinen Nachnamen, so wie auch die amyotrophe Lateralsklerose als Charcot-Krankheit bezeichnet werden kann.
Bekannt geworden ist die Erkrankung im 20.Jahrhundert vor allem durch den erfolgreichen und beliebten Baseball-Spieler Lou Gehrig (1903-1941) der 1938 aufgrund unklarer Muskelschwäche seine Karriere beenden musste und bei dem im Folgejahr die Erkrankung diagnostiziert wurde. Nach ihm wurde die amyotrophe Lateralsklerose auch Lou-Gehrig-Syndrom genannt. Ein weiterer populärer ALS-Patient ist Stephen Hawking, bei dem die Erkrankung untypischerweise schon in seiner Jugend ausbrach und im Verlauf milder war als bei den meisten Patienten.

Die genaue Ursache für den fortschreitenden Untergang der Motorneurone ist nicht bekannt. Als möglicher Auslöser wurde oxidativer Stress für die Nervenzellen diskutiert, da bei knapp 10% der Betroffenen eine Genmutation eines vor oxidativem Stress schützenden Enzyms (Superoxiddismutase; SOD-1) zu finden ist. Unterstützt wurde dies durch ein etwas erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Rauchern, deren Körper vermehrt oxidativem Stress ausgesetzt ist, jedoch stellte man fest, dass die Funktionstüchtigkeit des Enzyms keinen Krankheitseinfluss besitzt, wohl aber die fehlerhafte räumliche Struktur des Enzyms, die ein Zusammenheften vieler einzelner solcher Enzyme begünstigt. Diese Aggregatbildung stört die Zellfunktionen der betroffenen Nervenzellen und ist vom Krankheitsmechanismus ähnlich dem bei der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) oder bei der Alzheimer-Erkrankung. Weshalb ausschließlich Motorneurone betroffen sind, ist zurzeit noch nicht bekannt. Unter anderem sind für eine seltene, familiäre Form der amyotrophen Lateralsklerose weitere Genorte bekannt, deren Mutation mit einem gehäuften Krankheitsauftreten assoziiert wird.

Für die Muskelerregung sind zwei motorische Nervenzellen hintereinander geschaltet. Das erste Motorneuron entspringt im Gehirn und wird im Rückenmark auf der Höhe auf das zweite Motorneuron umgeschaltet, welches sich einem peripheren Nerv anschließt, um den entsprechenden Muskel zu erreichen. Ist das zweite Motorneuron (peripherer Nerv) geschädigt, kommt es zu einer schlaffen Lähmung, während bei einer Schädigung des ersten Motorneurons (Gehirn/Rückenmark) eine spastische Lähmung eintritt. Da beide Motoneurone betroffen sind, ist für die amyotrophe Lateralsklerose das gemeinsame Auftreten schlaffer, als auch spastischer Lähmungen typisch, die so schleichend langsam beginnen, dass die Beeinträchtigungen eines Patienten von diesem zunächst nur als „Ungeschicklichkeiten“ abgetan werden. Von Gangstörungen oder Greifproblemen der Hand durch Schlaffheit oder Steifigkeit der Muskulatur, bis hin zu Halteschwierigkeiten des Rumpfes und später auch erschwertem Atmen sind verschiedene Einschränkungen zu erwarten. Meist beginnen die Ausfallerscheinungen in den Extremitäten und erst im späteren Krankheitsverlauf kommt es zur Mitbeteiligung von Rumpf- und bulbärer Muskulatur (Schluck- und Sprechmuskulatur), jedoch beginnt die Krankheit bei etwa jedem dritten Patienten als bulbäre Form mit Beeinträchtigung von Schlucken und Sprechen, was zu einer kloßig-verwaschenen Sprache und zu vermehrtem Verschlucken führt. Die Sprechstörung kann Kommunikationshilfsmittel wie Alphabettafeln, Schreibbretter oder ähnliches nötig machen, damit der Patient sich verständlich machen kann. Des Weiteren ist eine Zurückbildung der Muskulatur ein typisches Symptom, das an der Hand leicht durch deren Formverlust zu beobachten ist, aber auch anderswo am Körper auftritt. Nie betroffen ist die Muskulatur der Augen.

Den Frühsymptomen einer amyotrophen Lateralsklerose  ist eigen, dass sie ebenso wie der eigentliche Verlauf der Krankheit, sehr verschiedene Formen annehmen können. Häufig sind die ersten Symptome jedoch sehr unspezifisch und fallen den Betroffenen zunächst nicht auf. So kommt es beispielsweise zu Stolpern oder Problemen beim Halten von Dingen, die von den Patienten meist als Ungeschicklichkeiten abgetan werden. Mit der Zeit nehmen diese Umstände jedoch zu und langsam werden die ersten schmerzlosen Lähmungserscheinungen an den Armen oder Beinen festgestellt.
Von diesem Regeltyp muss man den sogenannten bulbären Beginn abgrenzen. Hierbei sind zunächst Nervenzellen des Hirnstamms betroffen, die für das Schlucken oder die Sprachproduktion zuständig sind. So sind hierbei die ersten Symptome eine beginnende Schluckstörung oder Sprachstörungen. Diese Verlaufsform ist jedoch sehr selten.

Eines der wichtigsten Merkmale der amyotrophen Lateralsklerose ist, dass die zunehmende Lähmung ohne Schmerzen und Missempfindungen auftritt, da die sensibeln Nerven nicht betroffen sind. Somit ist es eher untypisch, dass Betroffene von einem ausgeprägten Kribbeln oder anderen Formen der Missempfindung wie einem Juckreiz berichten.

Das Auftreten von Sprachstörungen ist sehr typisch für den bulbären Verlauf der amyotrophen Lateralsklerose. Dieser beginnt im Bereich des Hirnstamms. Somit kann es durch den Untergang (Degeneration) der motorischen Nervenzellen hier sehr früh zu Sprachstörungen (Dysarthrie), aber auch Schluckstörungen (Dysphagie) kommen.
Hiervon muss der häufiger vorkommende Verlauf abgegrenzt werden, bei dem die ersten Symptome die Beine und/oder die Arme betreffen. Bei dieser Verlaufsform kommt es erst nach einiger Zeit durch den kontinuierlich zunehmenden Verlauf, nach einer bereits bestehenden Symptomatik an den Extremitäten, zu einer Ausweitung der Erkrankung auf den Hirnstamm und damit zu Schluck- und Sprachstörungen.

Typisch bei der ALS ist, dass die zunehmende Lähmung von den meisten Patienten als schmerzlos beschrieben wird, da durch den isolierten Untergang der motorischen Nervenzellen des Rückenmarks kein Schmerzreiz ausgelöst wird. Trotz dieses Umstandes berichten einige Patienten über starke Schmerzen, die im Verlauf der Erkrankung zunehmen. Die genaue Ursache hierfür ist noch nicht endgültig geklärt. Manche Patienten können infolge des Sauerstoffmangels durch Lähmung der Atemmuskulatur starke Kopfschmerzen entwickeln.

Der genaue Verlauf der Krankheit ist allgemein sehr schwer vorherzusagen und kann viele verschiedene Ausprägungsformen annehmen. Grundsätzlich gilt, dass die Symptome der amyotrophen Lateralsklerose kontinuierlich fortschreitend sind und somit einmal aufgetretene Lähmungserscheinungen nicht wieder verschwinden können.
Die Frühsymptome sind in der Regel erste Ungeschicklichkeiten wie Stolpern oder Probleme beim Halten von Dingen. Nach einiger Zeit fangen dann die ersten Lähmungserscheinungen im Bereich der Arme und/oder der Beine an. Diese können in manchen Fällen mit einer spastischen Symptomatik, also der Erhöhung der Muskelspannung, einhergehen. Hiervon können mit Ausnahme, des Herzens, der Augenmuskeln und der Schließmuskeln der Blase und des Darms, alle Muskelpartien betroffen sein.
Da die ALS einen kontinuierlichen Verlauf hat, sind immer mehr Muskelgruppen von der Lähmung betroffen. Letztendlich können auch die Atemmuskeln, v.a. das Zwerchfell, betroffen sein, was dann zu Atemnot führen kann. Am Ende des Verlaufs steht in fast allen Fällen die vollständige Querschnittslähmung (Tetraplegie). Allgemein ist die durchschnittliche Lebenserwartung mit 3 Jahren stark vermindert.

Bei den meisten Patienten wird die ALS zwischen dem 50. Und 70. Lebensjahr diagnostiziert. Der durchschnittliche Altersgipfel liegt hierbei 58 Jahren. Nur sehr selten tritt die Erkrankung bei jüngeren Patienten zwischen 25 und 35 Jahren aus. Das wohl bekannteste Beispiel für einen solchen Fall ist Steven Hawking, der mit 21 Jahren bereits die ersten Symptome der ALS zeigte.

Zum Arzt führt die Patienten in der Regel der Kraftverlust in ihren Extremitäten oder das Beobachten von Muskelfaszikulationen, die klassischerweise nach Manipulieren eines Muskels als dessen wellenförmig fortschreitende, recht langsame Kontraktion auftreten. Vor allem Zungenfaszikulationen sind typisch für die Amyotrophe Lateralsklerose. Durch die Betrachtung des Körpers können Patient und Arzt den Muskelschwund feststellen, was nun den Krankheitsverdacht erhärtet. Eine einfache Reflexprüfung kann das gleichzeitige Vorliegen von schlaffen und spastischen Paresen (Lähmungen) zeigen, womit die Diagnose der amyotrophen Lateralsklerose sehr wahrscheinlich wird. Die klassische Diagnosetrias lautet: Spinale Muskelatrophie, Bulbärparalyse und Spastische Spinalparalyse, was anschließend noch durch elektromyographische (Messung von elektrischer Muskelaktivität) und elektroneurographische (Messung von elektrischer Nervenaktivität) Untersuchungen bestätigt wird.

Außerdem können bei ALS-Patieneten zeitweise auftretende, unkontrollierte emotionale Reaktionen in Form von Weinen, Lachen oder Gähnen beobachtet werden (Affektlabilität), die sich manchmal im Gespräch durch entsprechend auslösende Inhalte provozieren lassen.
Letztlich lässt sich nach dem Tod per Autopsie der Nervenzelluntergang in den motorischen Arealen von Großhirn, Bahnverlauf im Rückenmark und in den Rückenmarksvorderhörnern feststellen (amyotrophe Lateralsklerose).

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter Spinale Muskelatrophie (SMA)

Die Laboruntersuchungen, die bei der Diagnosestellung der amyotrophen Lateralsklerose durchgeführt werden, haben primär das Ziel andere Krankheiten, die ähnliche Symptome auslösen können, auszuschließen. Zu diesen gehören unter anderem Muskelerkrankungen und Schilddrüsenveränderungen.
So wird in der Regel ein normales Blutbild, die Elektrolyte, die Kreatinkinase, die Schilddrüsenwerte und antinukleäre (gegen Antigene im Zellkern) Antikörper bestimmt. Bei Vorliegen einer ALS ist nicht damit zu rechnen, dass diese Werte Veränderungen zeigen, sondern dass sie sich im Normbereich befinden. Lediglich die Kreatinkinase kann erhöht sein, was aber nur unspezifisch auf den Untergang der Muskelzellen hindeutet. 
Manchmal kann es nötig sein, weitere Diagnostik in Form von Muskelbiopsien oder Lumbalpunktionen durchzuführen.

Bei Verdacht auf Vorliegen einer amyotrophen Lateralsklerose wird bei den meisten Patienten im Rahmen der Diagnostik auch ein MRT des Kopfs durchgeführt. Dieses dient vor allem dem Ausschluss von anderen Erkrankungen des Nervensystems, die mit ähnlichen Symptomen einhergehen können. Zu diesen gehören zum Beispiel eine Enzephalopathie (Schädigung des Gehirns) oder eine Hirnentzündung (Enzephalitis), deren typischen Merkmale in einem MRT gut gesehen werden können. Eine ALS geht in den meisten Fällen ohne Bildveränderungen einher.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: MRT vom Kopf

Neben den oben bereits genannten möglichen Symptomen, die sich fortschreitend verschlechtern, ist bei den üblichen Formen der amyotrophen Lateralsklerose nach drei bis fünf Jahren nach Erstauftreten mit einer unzureichenden Atemfähigkeit zu rechnen, die entweder über eine Lungenentzündung oder über Ersticken den Tod nach sich zieht.

Bei der amyotrophen Lateralsklerose handelt es sich um eine chronisch-degenerative Erkrankung, die kontinuierlich fortschreitet. Sie tritt in den meisten Fällen bei Patienten zwischen 60 und 70 Jahren auf und hat mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 3 Jahren eine äußerst schlechte Prognose. Wann genau die ersten Symptome auftreten und in welchem Ausmaß lässt sich nicht voraussagen. Eine Heilung der Erkrankung ist derzeit noch nicht möglich. Somit ist die Dauer der Erkrankung schwer vorherzusagen und kann stark zwischen einzelnen Personen variieren.

Die Therapie der amyotrophen Lateralsklerose beschränkt sich aktuell darauf, die auftretenden Symptome zu lindern. Eine Therapie, die einen heilenden (kurativen) Ansatz verfolgt, gibt es zum derzeitigen Stand der Forschung noch nicht. Es gibt mittlerweile jedoch einige Ansätze, wie eine solche Therapie aussehen könnte. Die ALS wird ausgelöst durch den Untergang sogenannter alpha-Motoneuronen in unserem Rückenmark und dem Hirnstamm. Die Aufgabe dieser Nervenzellen ist es, die Informationen des Gehirns an den Muskel weiterzuleiten. Gehen diese Nervenzellen nun unter, können keine Bewegungsbefehle mehr vom Gehirn an die Muskeln weitergegeben werden und es kommt zu einer Lähmung. Der Forschungsschwerpunkt liegt nun darauf, das Neuwachstum solcher Nervenzellen wieder zu fördern, die dann die zerstörten Zellen ersetzen könnten und somit eine Informationsweiterleitung wieder möglich wäre. Diese Ansätze befinden sich jedoch noch in einem zu frühen Stadium, um Aussagen über deren Wirksamkeit treffen zu können.

Die durchschnittliche Lebenserwartung bei Patienten mit einer amyotrophen Lateralsklerose ist stark vermindert. Man geht nach der Diagnosestellung von einer Überlebenszeit von 3 Jahren aus. Jeder Zehnte der Erkrankten überlebt jedoch länger als fünf Jahre. Nur fünf Prozent der Betroffenen leben nach der Diagnosestellung länger als zehn Jahre. Das wohl berühmteste Beispiel für eine deutlich überdurchschnittliche Lebenserwartung ist Steven Hawking.

Inwieweit es sich bei der amyotrophen Lateralsklerose um eine Erbkrankheit handelt, ist in der Wissenschaft sehr umstritten. Festzustellen ist, dass bei fast allen Patienten mit ALS ähnliche genetische Veränderungen vorliegen. Bei den meisten Fällen sind verschiedene Gene (v.a. TARDP und C9ORF72) betroffen, die eine pathologische Anhäufung bestimmter Proteine bewirken, die, so wird diskutiert, zum Untergang dieser Nervenzellen führen. Unklar bleibt jedoch, warum sich dieser Prozess nur auf die alpha-Motoneuronen des Rückenmarks und des Hirnstamms auswirkt.

Die „Ice Bucket Challenge“ ist eine 2014 begonnen Spendenkampagne, deren genauer Anfang unbekannt ist. Das Ziel war, möglichst viel Geld zu sammeln, dass in die Erforschung und Therapie der ALS gespendet wurde. Die Teilnehmer sollten sich einen Eimer mit Eiswasser über den Kopf schütten und anschließend 10€ für diesen Zweck spenden. Nun nominierte man Freunde, denen man diese Herausforderung stellt. So verbreitete sich die Spendenkampagne über die gesamte Welt und brachte insgesamt circa 42 Millionen Euro für die ALS-Forschung ein.