Medulloblastom

Das Medulloblastom ist ein bösartiger (maligner), embryonaler Hirntumor des Kleinhirns, der nach der WHO-Klassifikation der Tumore des Zentralnervensystems als schwersten Grad, also Grad IV, eingestuft wird. Trotz seines Grades hat er eine recht gute Prognose. Mit 30% ist das Medulloblastom der häufigste Hirntumor im Kindes- und Jugendalter.

Die Häufigkeit von Hirntumoren generell soll bei etwas 50 pro 100.000 Einwohner und Jahr liegen, unter den primären Hirntumoren ist das Medulloblastom mit 5% eine eher seltene Tumorart. Trotzdem ist er mit 30% der häufigste Hirntumor im Kindes- und Jugendalter, wobei die Anzahl der Neuerkrankungen jährlich bei 0.5 pro 100.000 Kinder unter 15 Jahren liegt.

Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 7 Jahren, wobei Jungs 2-bis 3-mal so häufig betroffen sind wie Mädchen. Etwa ein Viertel der Medulloblastome tritt im jungen Erwachsenenalter auf, 70% der Betroffenen sind jünger als 16 und nur sehr wenige sind über 50 Jahre alt.

Das Medulloblastom sitzt hauptsächlich im Kleinhirnwurm, der Mitte des Kleinhirns. Nach unten wachsend, füllt es den IV. Ventrikel, einen mit Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis) gefüllten Hohlraum im Gehirn, zunehmend aus und drückt auf den hintersten Gehirnteil, die Medulla oblongata. Nach oben drängt es den Kleinhirnwurm zusammen und presst seinen vorderen Anteil gegen einen Teil der harten Hirnhaut (Tentorium).

Vom Medulloblastom lösen sich leicht Zellen ab, die sich über den Liquor ausbreiten. Durch die Verschleppung von Tumorzellen entstehen an anderen Orten im Körper neue Tumore. Das Medulloblastom kann sich über das Nervenwasser (Liquor) entlang des zentralen Nervensystems verbreiten. Auf diese Weise können sogenannte Tochtergeschwulste (Metastasen) auf den Hirnhäuten oder im Rückenmarkskanal entstehen und weitere Beschwerden verursachen. Bei einem Drittel der Patienten werden schon bei der Erstdiagnose solche Tochtergeschwülste (Metastasen) festgestellt. Metastasen im Liquorraum treten in 15-40% der Fälle auf, Metastasen außerhalb des Nervensystems (extraneural) sind beim Medulloblastom eher selten, kommen aber zu 4% vor allem in Knochen und Lymphknoten, aber auch in Leber und Lunge vor.

Das Medulloblastom ist in der Regel ein unscharf begrenzter, weicher Tumor mit grauweißer Schnittfläche, kann gelegentlich aber auch scharf begrenzt und derb sein. Größere Tumoren weisen zentrale Gebiete auf, in denen eigentlich aktive Zellen absterben (Nekrosen).

Mikroskopisch besteht das klassische Medulloblastom aus dicht gepackten Zellen mit runden bis ovalen, stark anfärbbaren (hyperchromatischen) Kernen, umgeben von wenig Zytoplasma. Teilweise sind auch runde Zellen mit weniger anfärbbaren Zellkernen beigemischt. In weniger als einem Drittel der Fälle findet man die typischen Pseudorosetten, Homer-Wright Rosetten genannt. Diese bestehen aus ringförmig angeordneten Tumorzellen um ein Zentrum aus Zytoplasma, bei denen die Zellkerne randständig (peripher) liegen. Sehr viele der Zellen befinden sich außerdem in der Zellkernteilung (Mitose) oder sterben gerade ab (Apoptose).

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat eine Klassifikation entwickelt, die Hirntumore einteilt. Man unterscheidet Grad 1 bis 4. Grundlage für die Einteilung ist hauptsächlich das Wachstumsverhalten des Tumors:

• Grad 1 Tumore wachsen langsam und sind meist gutartig. 
• Grad 2 Tumore sind überwiegend gutartig, bestehen allerdings bereits vereinzelt aus bösartigen Zellen und können sich ebenfalls weiter ausbreiten, Grad 2 Tumore gelten also als noch gutartige Tumore mit Tendenz zur Entartung.
• Grad 3 Tumore sind nach der Tumorklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bösartige Hirntumore. Während Grad 3 Tumore bereits bösartig sind, wachsen sie im Gegensatz zu Grad 4 Tumoren noch etwas langsamer. 
• Grad 4 Tumore zeichnen sich durch ein extrem schnelles Wachstum aus

Per Definition zählt das Medulloblastom immer zu den Grad 4 Tumoren, da es bösartig ist, sich schnell ausbreitet und unbehandelt schnell zum Tod führt.

Das Medulloblastom gehört zu den embryonalen Tumoren (primitiv neuroektodermale Tumoren), es entwickelt sich also aus embryonalen, unreifen Zellen. Die Ursachen für die Entartung der Zellen sind noch weitgehend ungeklärt. In den meisten Fällen entsteht der Tumor spontan.

Die Rolle der genetischen Faktoren bei der Entstehung von Hirntumoren ist in den letzten Jahren immer wichtiger geworden, auch wenn sie für die Mehrzahl der Hirntumoren nicht relevant sind. Bei Medulloblastomen werden häufig Veränderungen auf dem langen Arm (q-Arm) des Chromosoms 17 beschrieben. Auf diesem Chromosom sitzt das p53-Tumorsuppressorgen, das das Protein p53 codiert. p53 kontrolliert den Zellzyklus und Veränderungen des Proteins (Mutationen) führen zu einem Voranschreiten des Wachstums (Progression) von malignen Tumoren. Aber auch andere Gene beeinflussen den komplexen Vorgang der Tumorentstehung.

Hirntumoren bilden außerdem verstärkt Wachstumsfaktoren und Wachstumsfaktorrezeptoren aus, wodurch es zu dem außergewöhnlich schnellen Wachstum der Tumore kommt.

Die häufigsten Erstsymptome sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, die durch den erhöhten Druck im Schädel (intrakraniell) und der Störung des Hirnwasserflusses (Liquorzirkulation) verursacht werden. Außerdem führt die Behinderung des Liquorflusses beiderseits zu einer Schwellung (Ödem) der Austrittsstelle des Sehnervs (Stauungspapille) und somit zu einer erheblichen Verschlechterung des Sehvermögens auf bis zu 6 oder 7 Dioptrien Da sich der kindliche Schädel in diesem Alter noch erweitern kann, treten die Symptome des allgemeinen Schädeldrucks erst relativ spät auf. Wenn hartnäckige Kopfschmerzen einsetzen, hat der Tumor meist schon eine große Ausdehnung erreicht. Zu den Erstsymptomen zählen auch Gangstörungen (Ataxie), die die Kinder durch Abstützen mit den Händen und vorsichtiges, breitbeiniges Stehen und Gehen auszugleichen versuchen. Oft halten sie den Kopf in einer leicht nach vorn geneigten Zwangshaltung. Weitere typische Symptome sind Schwindel, Doppelbilder, Lähmungserscheinungen, ein Taubheitsgefühl im Gesicht und eine Lähmung der mimischen Muskulatur (Facialisparese) durch eine Funktionsstörung des Gesichtsnervs (Nervus facialis).

Zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome (klinische Manifestation) liegen bei 50% der Patienten bereits Metastasen vor.

Weitere Informationen finden Sie auch unter unserem Thema: Gehirntumor Anzeichen.

Bei der Diagnose eines Medulloblastoms sind wie bei allen Hirntumoren neben der ärztlichen Untersuchung vor allem die bildgebenden Verfahren wichtig.

In der Computertomographie (CT) stellen sich Medulloblastome als Raumforderungen mit einer erhöhten optischen Dichte (hyperdens) dar, die sich in den IV. Ventrikel vorwölben. Die optische Dichte kann durch Gabe von Kontrastmittel, einem Stoff, der den Bildkontrast erhöht, noch weiter erhöht werden, sodass der Tumor noch besser zu erkennen ist. Die Medulloblastome bestehen aus solidem Tumorgewebe mit gelegentlichen Nekrosen.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) kann das Medulloblastom noch besser dargestellt werden: In der Längsansicht (T1-Bild) hat das Medulloblastom eine verminderte optische Dichte (hypotens), in der Queransicht eine erhöhte optische Dichte (hypodens). Es lässt sich leicht vom Kleinhirn abgrenzen. Die deutliche Kontrastmittelaufnahme ist typisch für Medulloblastome und zeigt die Ausdehnung des Tumors im Hirnstamm besser als im CT. Mit dem MRT lassen sich außerdem Metastasen im Liquor bzw. in den Ventrikeln nachweisen. Für die Darstellung von Metastasen im Rückenmarkskanal (spinale Metastasen) werden hochauflösende, kontrastangehobene MRT-Aufnahmen benötigt.

Zusätzlich wird der Liquor des Patienten auf Tumorzellen untersucht (Liquorzytologie). Der Liquor wird durch eine Liquorpunktion gewonnen, bei der Liquor aus einem Liquorraum entnommen wird. Die häufigste Form der Liquorentnahme ist die Lumbalpunktion, bei der die Entnahme aus dem unteren Rückenmarkskanal erfolgt. Der Nachweis von Tumorzellen geht mit einer ungünstigen Prognose einher, sagt jedoch nichts über das Ausmaß der Metastasierung des Rückenmarkskanals aus. Die Liquorzytologie ist wichtig bei der Differentialdiagnose von embryonalen Tumoren, wie Medulloblastomen, Ependymomen oder Pinealomen, wenn durch die bildgebenden Verfahren noch keine sichere Diagnose der Tumorart möglich ist.

Medulloblastome müssen differentialdiagnostisch von ähnlichen kleinzelligen embryonalen Tumoren wie Neuroblastome, Ependymoblastome, Pinealome und Tumoren des Lymphgewebes (Lymphomen) abgegrenzt werden.

Die Therapie besteht in der möglichst radikalen operativen Tumorentfernung und der anschließenden hochdosierten Bestrahlung mit 40 Gray mit direkter Bestrahlung der hinteren Schädelgrube und dem gesamten Liquorraum (Neuroachse). Nicht jeder Tumor spricht gut auf eine Bestrahlung an. Medulloblastome sind allerdings strahlenempfindliche Tumore. Das bedeutet, dass die Tumorzellen durch eine Bestrahlung effektiv abgetötet werden. Da Hirntumore oft infiltrativ ins umliegende Nervengewebe einwachsen, können sie bei einer Operation meist nicht vollständig entfernt werden. Erst durch die Bestrahlung werden verbleibende Tumorzellen abgetötet. Deshalb verbessert sich die Prognose für den Patienten durch die Bestrahlung entscheidend. Da sich beim Medulloblastom oft Tochtergschwülste im gesamten zentralen Nervensystem bilden, entscheidet man sich meist für eine großflächige Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark. Da Medulloblastome sehr strahlenempfindlich sind, kann eine Heilung in über 50% der Fälle erzielt werden. 

Die Kombination der postoperativen Bestrahlung mit Chemotherapie erbrachte positive Ergebnisse bezüglich der Rezidivrate und der Überlebensraten, kann sogar heilend (kurativ) sein. Bei der Chemotherapie werden die Zellteilung hemmende Mittel (Zytostatika) der Gruppe der Nitroseharnstoffe wie CCNU, aber auch Vincristin und Cisplatin verabreicht. Bei Kindern unter 3 Jahren kann die Chemotherapie den Bestrahlungszeitpunkt hinauszögern und in einigen Fällen die Bestrahlung sogar ersetzen

Da die Risikofaktoren und Auslöser für die Entstehung von Glioblastomen weitgehend unbekannt sind, gibt es auch keine Empfehlungen zur Vorbeugung. Generell empfiehlt es sich, unnötige Strahlung (v.a. bei Kindern) sowie Kontakt mit krebserregenden Chemikalien und Schadstoffen zu vermeiden, auch wenn Umweltfaktoren nur eine untergeordnete Rolle bei der Entstehung von Gehirntumoren spielen.

Patienten mit einer vollständigen Resektion des Tumors, fehlendem Nachweis von Liquormetastasen und fehlendem Nachweis von Tumorzellen im Liquor (negativer Liquorzytologie), die postoperativ eine kombinierte Bestrahlung und Chemotherapie erhalten haben, weisen trotz der hohen Malignität von Medulloblastomen eine relativ gute Prognose auf. Jedoch ist ein erneutes Auftreten bzw. Wachstum (Rezidiv) des Tumors häufig.

Medulloblastome, die sich erst im Erwachsenenalter manifestieren, weisen eine bessere Prognose auf und metastasieren seltener.

Unbehandelt ist die Überlebenszeit nur kurz.

Unter einem Rezidiv versteht man das Wiederauftreten eines Tumors nach einer ursprünglich erfolgreichen Behandlung. Obwohl der Tumor durch Operation, Bestrahlung und Chemotherapie vollständig zerstört wurde, können einzelne Tumorzellen überleben und neu wachsen. Tritt der Tumor am gleichen Ort wieder auf spricht man von einem Lokalrezidiv. Etwa ein Drittel der Kinder erleidet dieses Schicksal. Vor allem kleine Kinder, deren Tumor bei Diagnosestellung schon Tochtergeschwülste gebildet hat, haben eine sehr hohe Rezidivrate. Ältere Kinder (über 4 Jahre) ohne Metastasen haben eine geringe Rezidivrate und somit eine bessere Prognose. 

Ein Rezidiv tritt meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach Ersttherapie auf. Die Zweijahresüberlebensrate liegt im Schnitt bei 70%, die Fünfjahresüberlebensrate bei etwa 50-70%, die Zehnjahresüberlebensrate bei 50% und auch nach 10 Jahren ist noch etwa ein Drittel der Patienten rezidivfrei.

Medulloblastome sind rasch wachsende, maligne Tumoren des Kindes- und Jugendalters, die vom Kleinhirnwurm ausgehen und in den Liquorraum metastasieren können. Die Symptome sind Erbrechen, Ataxie mit Fallneigung und Stauungspapillen mit Visusverlust. Zur Diagnostik wird ein CT und ein MRT gemacht. Die Therapie besteht aus einer möglichst totalen operativen Entfernung des Tumors (totale Resektion), Strahlen- und Chemotherapie. Operation und anschließende Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystems führen zu einer relativ günstigen Prognose.