Operation eines Impingement-Syndroms

Bei einem Impingement-Syndrom der Schulter kommt es zu einer Einengung des Raumes zwischen dem Schulterdach und dem Kopf des Oberarmknochens. Durch diese Enge werden die in diesem Raum verlaufenden Strukturen und Weichteile wie zum Beispiel Sehnen, Muskeln oder Schleimbeutel eingeklemmt, was zu starken Schmerzen und deutlichen Bewegungseinschränkungen im Schultergelenke führt.
Synonym werden für die Erkrankung auch die Begriffe Schulterengpasssyndrom oder Schulter-Arm-Syndrom verwendet.
Im Bereich der Hüftgelenkschirurgie kommt der Begriff Impingement-Syndrom ebenfalls vor, wobei es sich dabei um eine Einengung des Raumes zwischen der Pfanne des Hüftgelenkes und dem Kopf- oder dem Hals des Oberschenkelknochens handelt.

Im Frühstadium der Erkrankung genügt oft eine Schonung der betroffenen Schulter, das Vermeiden von Überkopfarbeiten sowie das Meiden von Heben schwerer Gegenstände. Gleichzeitig lassen sich mit Hilfe von konservativen Behandlungsmethoden in Form von schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamenten (Salben, Spritzen oder Tabletten), Physio -, Kälte- und Elektrotherapie sowie durch gezieltes Muskeltraining eine Besserung der Symptome erzielen.

Eine Operation ist dann notwendig, wenn die Schmerzen und die Bewegungseinschränkungen in Arm und Schulter, trotz konservativer Therapie, über mehrere Monate andauern oder zunehmen. Aufgrund der fehlenden Entlastung der eingeengten Strukturen und Weichteile kommt es zu weiteren Schäden und Entzündungen im Bereich des Schultergelenkes. Im schlimmsten Falle können Muskeln oder Sehnen der schulterstabilisierenden Muskelgruppe (Rotatorenmanschette) reißen und somit eine Operation dringend notwendig machen.

Weitere Infromationen zu diesem Thema:

• Therapie des Impingement-Syndroms
• Physiotherapie bei einem Impingement-Syndrom

Der behandelnde Arzt unterscheidet zwischen Stadium I und II der Erkrankung, bei denen nach etwa einem halben bis zu einem Jahr konservativer Therapieformen die Behandlung als erfolglos eingestuft werden muss und eine Läsion der Sehne durch den so genannten Acromionsporn vorliegt, sowie dem Stadium III, dem Stadium der inkompletten Ruptur.

Den operativen Eingriff bei einem subacromialen Engpass-Syndrom, wie das Impingement Syndrom auch genannt wird, bezeichnet man als subacromiale Dekompression (Dekompression = Erweiterung).
Im Hinblick auf diese Dekompression gibt es – je nach zu Grunde liegender Ursache – unterschiedliche Ansatzmöglichkeiten für eine Operation. Ziel ist es dabei zu erreichen, Engstellen im Schultergelenk zu beseitigen, so dass Sehnenmaterial oder Weichteilgewebe nicht mehr eingeklemmt wird. 

Man unterscheidet im operativen Bereich zwischen:

• Der Akromioplastik nach Neer (= Défilé – Erweiterung)
  Prinzipiell versteht man darunter die Erweiterung des subakromialen Raumes durch eine Dekompression der Supraspinatussehne. Dabei soll den unterhalb des Schulterdaches liegenden Weichteilen mehr Platz zur Bewegung geschaffen werden. Um dies zu erreichen, wird am unteren Teil des Acromions ein schmaler Knochenanteil entfernt. Die Akromioplastik kann unter Umständen arthroskopisch durchgeführt werden. Eine Akromioplastik kann sowohl bei einer Rotatorenmanschettenläsion als auch bei einer intakten Rotatorenmanschette eingesetzt werden. Weiter unten finden sie nähere Erläuterungen zu diesem Eingriff.
• Einer Korrektur-Operation, die nach einem in Fehlstellung verheiltem Knochenbruch am Oberarmkopf notwendig werden kann .
• Einem operativen Abtragen von Kalkherden an der Rotatorenmanschette (Tendinitis calcarea). Dabei wird ein verdickter und entzündeter Schleimbeutel, der sich auf der Rotatorenmanschette befindet, ganz oder teilweise entfernt. Meist geschieht dies in Verbindung mit einer Akromioplastik (siehe oben).

Nachfolgend wird gezielt auf die subacromialen Dekompression eingegangen. 
Das Schulterdach besteht aus zwei Teilen, dem hinteren knöchernen Anteil, genannt Acromion und dem vorderen Bandteil, dem Ligamentum coraco-acromiale. Die Sehnen und Weichteilgewebe der Rotatorenmanschette befinden sich im subacromialen Raum, der einen tunnelartigen Raum im Schultergelenk bildet. Dieser "Tunnel" ist bei einem subacromialen Engpass-Syndrom zu eng und muss erweitert werden.

Der Abstand zwischen dem Oberarmkopf und der Acromionunterfläche wird medizinisch als acromio–humeraler Abstand bezeichnet. Im Normalfall muss ein Mindestabstand von 10 mm gewährleistet sein. Man erreicht eine Vergrößerung dieses Raumes durch eine Entfernung der nach unten gerichteten " Knochennase " am Acromion.
Während man früher in der Regel noch den vorderen Bandanteil des Schulterdaches entfernte, verzichtet man darauf heute in aller Regel. Wenn das so genannte „Widerlager“, der vordere Bandanteil, komplett fehlt, kann der Oberarmkopf nach oben gleiten.

Der operative Eingriff kann sowohl in arthroskopischer (arthroskopische subacromiale Dekompression, auch ASD genannt) als auch in offener Technik (OSD = offene subacromiale Dekompression) durchgeführt werden.

Die arthroskopische subacromiale Dekompression - ASD - erfolgt im Rahmen der gleichzeitig durchgeführten Spiegelung des Schultergelenkes. Man benötigt in aller Regel lediglich 2 - 3 kleine Hautschnitte von etwa 1 cm Länge, in die Spezialinstrumente eingeführt werden. So kann der Operateur eine Kamera in das Gelenk einführen, mit deren Hilfe er knöcherne Strukturen, die zu Einengungen führen, direkt erkennen und entfernen kann. Mittels eines Shavers, einem sich drehenden Spezialinstrumentarium, fräst man einen Teil der Acromionunterfläche ab.

Bei ausgeprägteren Krankheitsbildern ist meistens eine offene Therapie vorzuziehen. Hier können größere Knochensporne entfernt und gleichzeitig auch eventuell vorhandene Verklebungen beseitigt werden. Falls nötig kann der Chirurg auch Teile des Gelenks (Knochenteile, Sehnen oder Teile von Schleimbeuteln) entfernen und / oder Gelenkflächen glätten. Die offene subacromiale Dekompression - OSD - erfolgt über einen Hautschnitt von ca. 5 cm. Aufgrund der höheren Belastung für den Patienten, geht dieser Eingriff mit einem längeren Krankenhausaufenthalt einher. 

Hat man die Möglichkeit zwischen den beiden Operationsformen zu unterscheiden, ist die ASD der OSD in aller Regel vorzuziehen. Der Vorteil der ASD liegt dabei vor allem in der geringeren Invasivität. Bei dieser Variante kann der Eingriff normalerweise ambulant erfolgen, das heißt der Patient kann noch am Tag der Operation das Krankenhaus wieder verlassen.

Im Anschluss an jede Art der Operation wird eine ausführliche Krankengymnastik verordnet, wobei es wichtig ist, eine gute Mitte zu finden zwischen einer zu frühen Überbelastung des Gelenks und einer zu langen Ruhigstellung, die sich beide langfristig negativ auf den Heilungsprozess auswirken können. Je größer der Eingriff war, desto langsamer sollte eine Mobilisierung des Gelenks angefangen werden und desto länger dauert es auch in der Regel, bis eine völlig normale Beweglichkeit und eine Schmerzfreiheit der betroffenen Schulter wieder zurück erlangt werden können.

Ausführlichere Informationen erhalten Sie im Kapitel: Subakromiale Dekompression

Ist ein operativer Eingriff notwendig, so wird dieser in der Regel mittels einer Vollnarkose durchgeführt. Währenddessen wird der Patient in sitzender Position („Beach-Chair-Position“) gelagert und bekommt von der Operation nichts mit.

Bewusstsein und Schmerzempfindung werden bei dieser Narkosemethode komplett ausgeschaltet und der Patient ist während des Eingriffes nicht ansprechbar. In seltenen Fällen kann auch eine Lokal – bzw. Regionalanästhesie (Scalenusblock oder Plexusanästhesie) verwendet werden. Hierbei werden gezielt Nervenfaserbündel im Bereich des Halses sowie im Achselbereich mit einem Betäubungsmittel umspritzt. Der Patient ist bei Bewusstsein und jederzeit ansprechbar. Meist wird diese Betäubungsform in Kombination mit einer Vollnarkose oder zur zeitlich begrenzten Schmerzausschaltung eingesetzt.

Allgemeine Informationen zur Vollnarkose finden Sie hier: Vollnarkose - Ablauf, Risiken und Nebenwirkungen

Die Operation dauert in der Regel 30-45 Minuten. 
Bei offenen Eingriffen und aufwendiger Präparation des Schultergelenks, zum Beipiel  beiausgeprägten Verklebungen im Gelenk, kann die Operationszeit auf bis zu mehrere Stunden ansteigen. Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt. Für die Behandlung insgesamt sollte mindestens ein Tag eingeplant werden, da an die Narkose meist eine Beobachtungszeit angeschlossen wird. Bei stationärer Aufnahme sollte man mit 2-4 Tagen rechnen.

Wird die Operation unter Vollnarkose durchgeführt, so empfindet der Patient währenddessen keine Schmerzen und ist auch nicht bei Bewusstsein.
In der ersten Zeit nach dem Eingriff wird mit Hilfe von schmerzstillenden Medikamenten eine fast schmerzfreie Beweglichkeit der Schulter ermöglicht. Eine frühe Bewegung ist sehr wichtig, um Verklebungen oder erneute, raumfordernde Verwachsungen zu verhindern. Nach ein paar Tagen sollten die Schmerzen soweit abgeklungen sein, dass auf die Einnahme von Schmerzmitteln verzichtet werden kann.

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Die Operation eines Impingementsyndroms kann stationär oder ambulant durchgeführt werden.
Eine ambulante Operation ist lediglich mit einem Krankenhausaufenthalt für den Operationstag vorgesehen, das Krankenhaus kann noch am selben Tag wieder verlassen werden. Sollte es zu Komplikationen kommen, kann ein Aufenthalt über den Tag hinaus empfohlen werden. Eine ambulante Behandlung sollte nur in Erwägung gezogen werden, wenn nach der Entlassung jemand zur Unterstützung alltäglicher Tätigkeiten zur Verfügung steht und eine gewisse Mobilität besteht, um für Nachuntersuchungen oder bei später auftretenden Komplikationen ins Krankenhaus zu kommen.
Eine stationäre Operation ist bei dieser Behandlung meist mit 2 Nächten vorgesehen.

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Eine Operation allgemein bringt immer gewisse Risiken mit sich.
Die Vollnarkose wird nicht von allen Menschen gleich gut überstanden und es kann währenddessen durchaus zu Komplikationen kommen. Diese sind jedoch nicht spezifisch, sondern gelten für jeden operativen Eingriff und werden vor Operationsbeginn mit dem Arzt besprochen.
Es kann nach der Operation zu Entzündungen der Operationswunden kommen. Da bei der Operation des Impingement-Syndroms lediglich kleine Schnitte gemacht werden, ist das Risiko eine Infektion zu entwickeln jedoch als gering einzustufen. 
Ein nicht zu vernachlässigendes Risiko besteht darin, dass trotz Operation die Sehnenschädigung bestehen bleibt und es zur Rissbildung kommt. Ebenso kann es trotz Operation zu einem erneuten Impingementsyndrom kommen, unter anderem durch einen verdickten Schleimbeutel oder anderen entzündlich verdickten Strukturen im Schulterbereich.
Nach Operationen sollte bei Ruhigstellung auf das erhöhte Thromboserisiko geachtet werden, dem aber bei längerer Ruhigstellung medikamentös vorgebeugt werden kann.

Lesen Sie mehr zum Thema unter:

• Postoperative Thrombosepropyhlaxe
• Postoperative Komplikationen

Ein Impingement-Syndrom der Schulter sollte vorerst durch Schmerzmedikation, Muskelentspannung, Ruhigstellung und Entzündungshemmung behandelt werden, bevor eine operative Therapie in Erwägung gezogen wird.
Bleiben die Beschwerden unter dieser Behandlung bestehen oder wurde mit Hilfe bildgebender Verfahren ein Knochenvorsprung oder ein Sehnenabriss diagnostiziert, stellt die Operation eine Behandlungsmöglichkeit dar, den Gelenkspalt zur Symptomlinderung zu erweitern oder die Sehne zu rekonstruieren.
Ein Vorteil der Erweiterung ist, dass bei erneuter Belastung nicht direkt wieder Beschwerden auftreten (ein erneutes Impingementsyndrom ist jedoch nicht auszuschließen), da genug Platz im Gelenkspalt vorhanden ist und einengende Strukturen entfernt wurden. Dies ist bei schmerzlindernder/ entzündungshemmender Therapie nach Besserung nicht der Fall. Hier kann es schnell zu wiederkehrenden Schmerzen kommen.
Dennoch bringt eine operative Maßnahme immer ein gewisses Risiko mit sich und die Therapie ist deutlich aufwändiger als eine Medikamenteneinnahme. Eine operative Behandlung ist dann zu empfehlen, wenn andere Ansätze keine dauerhafte Beschwerdefreiheit bieten und es zu wiederkehrenden Symptomen trotz konservativer Therapie kommt.

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Nach der Operation sollte der Arm zunächst ruhig gehalten werden. Dafür eignet sich meist ein Schlingenverband, in dem der Unterarm abgestützt wird und somit die Schulter ruhig gestellt ist. Dieser sollte nicht länger als 3 Tage genutzt werden und es wird meist bereits ab dem Folgetag der Operation leichte Bewegung im Schultergelenk empfohlen.
Bei stationärer Behandlung werden Bewegungsübungen mit Hilfe von Physiotherapeuten durchgeführt, die eine frühzeitige Mobilisation des Gelenks erlauben. Dies soll Verwachsungen vorbeugen und mindert auch das Thromboserisiko. Die darauf folgenden 2-3 Wochen sollte die regelmäßige physiotherapeutische Behandlung im Vordergrund stehen, die durch schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente (NSAR) begleitet werden kann. Daran angeschlossen werden Reha Maßnahmen, die der Stärkung der Schultermuskulatur dienen und so eine korrekte Gelenkführung sicher stellen sollen.
Die krankengymnastische Nachbehandlung beinhaltet zum einen sogenannte passive Bewegungen, die der Krankengymnast führend durchführt, zum anderen aber auch – nach einer gewissen Vorlaufzeit – aktive Bewegungen, die der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung selbst durchführt.

Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der Nachbehandlung mit Hilfe einer Motorbewegungsschiene (= CMP). Dabei wird, während der Patient auf einem Stuhl sitzt, die Schulter auf einer elektrisch angetriebenen Bewegungsschiene gelagert und ein schmerzfreies Durchbewegen der Schulter eingeleitet. In der Regel empfinden Patienten die Behandlung mit CMP als angenehm. Die Bewegungsschiene kann stufenlos und nach individuellem Maßstab eingestellt werden.

Direkt nach der Operation werden kühlende Maßnahmen (Kryotherapiemaßnahmen) ergriffen, um die Schmerzen zu mindern und vor allem die Schwellung des Weichteilgewebes zu mindern. Je nach Bedarf können darüber hinaus schmerzstillende und abschwellende Medikamente individuell verordnet werden.

Nach der Operation ist eine ausführliche krankengymnastische Nachbehandlung sowie eventuell eine Reha notwendig.
Bei gutem Heilungsverlauf kann der Patient schon nach wenigen Tagen leichte, alltägliche Tätigkeiten ausüben (z.B. das Anheben einer Tasse). Bis zur vollständigen Wiederherstellung der Beweglichkeit des Schultergelenkes können mehrere Wochen bis mehrere Monate vergehen. Dabei spielt einerseits die berufliche und private Situation des Patienten eine wichtige Rolle, andererseits kommt es auch darauf an, wie stark die Schulter vor der Operation geschädigt war.
Soll wieder Sport getrieben werden, so ist eine gewissenhafte Reha anzustreben, da mit der Verletzung oder Erkrankung oft ein Kraft- und Koordinationsverlust der beteiligten Muskeln einhergeht. Besondere Vorsicht ist beim Autofahren geboten, da hierfür eine schmerzfreie, gute Beweglichkeit der Schulter gegeben sein muss. Der behandelnde Arzt wird zusammen mit dem Patienten entscheiden, wann er wieder welche Tätigkeiten ausführen darf.