AV-Fistel

Der Begriff "AV-Fistel" ist eine Abkürzung für den Ausdruck arteriovenöse Fistel. Es bezeichnet eine direkte Kurzschlussverbindung zwischen einer Arterie und einer Vene.
Der normale Blutfluss erfolgt vom Herzen über die Arterien bis in die kleinsten Blutgefäße bei den einzelnen Organen und von dort aus über die Venen zurück zum Herzen. Eine AV-Fistel führt über eine Verbindung zu einem direkten Blutfluss aus der Arterie in die Vene.
Die meisten AV-Fisteln sind künstlich hergestellt zum Beispiel für eine Dialysebehandlung. Daneben gibt es krankhaft entstandene AV-Fisteln, die meist Folge einer Blutgefäßverletzung zum Beispiel im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung sind. Zudem können AV-Fisteln auch angeboren sein. Mögliche Lokalisationen sind hier die Leistenregion, das Gehirn oder das Rückenmark. Da die krankhafte AV-Fistel zu einer Störung des normalen Blutflusses führt, muss sie gegebenenfalls operativ beseitigt werden.

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Die Behandlung einer AV-Fistel richtet sich zum einen danach, wo im Körper sie sich befindet und zum anderen ob und in welchem Ausmaß sie zu Beschwerden oder Belastungen für den Patienten führt. Kleinere oberflächlich gelegene arteriovenöse Fistelen können oftmals durch einen Druckverband behandelt werden. Dadurch soll erzielt werden, dass die Gefäßverbindung sich spontan wieder verschließt. Häufig ist jedoch eine operative oder interventionelle Therapie zur Behandlung einer AV-Fistel erforderlich.

Wenn diese zum Beispiel im Gehirn lokalisiert ist, kann durch einen in die Blutgefäße vorgeschobenen Katheter eine kleine Platinspirale in die Fistel eingelegt werden. Diese sorgt dafür, dass sich die Gefäßverbindung verschließt. Man bezeichnet ein solches Verfahren als Embolisation. Eine andere Methode, um eine Embolisation einer AV-Fistel zu erzielen stellt das Einspritzen bestimmter Stoffe dar. Dies geschieht ebenfalls durch einen gezielt vorgeschobenen Gefäßkatheter. Wenn eine Embolisation nicht möglich ist oder Gründe vorliegen, die gegen ein solches Verfahren sprechen, kann die Behandlung einer AV-Fistel nur noch durch eine gefäßchirurgische Operation erfolgen. Dabei werden die Gefäßverbindungen in der Regel mittels Skalpell oder Laserstrahl gelöst und die Blutgefäße unterbunden oder verschlossen. Je nachdem, wo die AV-Fistel sich befindet, wie groß sie ist und wie viel Blut durch diese strömt, kann es sich hierbei um einen kleinen Eingriff oder um eine aufwendige Operation handeln.

Die Prognose beim Vorliegen einer AV-Fistel richtet sich im wesentlichen nach dem Allgemeinzustand und den Begleiterkrankungen des Patienten. Wenn eine behandlungsbedürftige Fistel rechtzeitig diagnostiziert und therapiert wird, ist die Prognose oftmals gut. Die Aussichten bei der Therapie sind dabei jedoch stark davon abhängig, in welchem Organ bzw. welcher Körperregion die AV-Fistel sich befindet.

Die Prognose bei einer künstlich angelegten AV-Fistel zum Beispiel zur Dialyse ist häufig aufgrund der Nierenfunktionsstörung sowie einer häufig gleichzeitig vorliegenden Einschränkung anderer Organe gegenüber gesunden Menschen eingeschränkt. Dennoch können viele Menschen auch bei Dialysepflichtigkeit mit einer AV-Fistel viele Jahre leben. In einigen Fällen kann sogar durch eine Nierentransplantation die Notwendigkeit der Dialyse behoben sodass die Prognose sehr gut sein kann.

Da eine AV-Fistel grundsätzlich in jeder Körperregion auftreten kann, gibt es auch eine Vielzahl möglicher Symptome, die auf diese hinweisen können.
Allgemein kann es zu Schmerzen oder einem Druckgefühl durch die AV-Fistel kommen. Spezielle Symptome können sich beispielsweise bei einer AV-Fistel im Gehirn zeigen. Manche Patienten verspüren ein strömungsbedingtes Ohrenrauschen.
Liegt die AV-Fistel in einer Hirnregion hinter dem Auge kann es zu einem Pulsieren und Hervortreten des Augapfels (Exophthalmus) kommen. Zudem ist es möglich, dass es durch die AV-Fistel zu einem Druck auf einen Hirnnerv kommt, was verschiedene Ausfälle zur Folge haben kann. Beispiele hierfür sind Sehstörungen wie Doppelbilder bis hin zur Lähmung der Augenbewegung.

Bei der AV-Fistel in der Leiste handelt es sich um eine krankhafte Kurzschlussverbindung zwischen der Leistenarterie und -vene. In seltenen Fällen ist die Störung angeboren.
Häufiger ist es eine Folge einer Verletzung der Blutgefäße zum Beispiel bei einer Herzkatheteruntersuchung über die Leiste.
Es kann zu einer Schwellung und Schmerzen in der Leiste kommen. Da es sich um große Blutgefäße handelt, ist eine weitere mögliche Folge einer AV-Fistel in der Leiste eine nennenswerten Mehrbelastung des Herzens. Dies liegt daran, dass das Blut durch die Fistel nur einen Widerstand überwinden muss und direkt zurück zum Herzen strömt.

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Bei einer AV-Fistel im Gehirn handelt es sich meist um eine sogenannte Carotis-Sinus-Cavernosus-Fistel. Dies ist eine erworbene krankhafte Verbindung zwischen der Halsschlagader (Carotis) und dem blutabführenden Gefäß Sinus cavernosus im Schädel. Man unterscheidet dabei zwei Formen.
Die direkten Fisteln sind Folge einer Verletzung mit Schädelbasisbruch oder durch Einriss einer Gefäßaussackung der Schlagader (Hirnaneurysma) entstanden. Bei dieser Form liegt ein hoher Blutfluss zwischen den Gefäßen vor.

Eine indirekte Fistel dagegen entsteht meist spontan infolge von Gefäßerkrankungen oder Nasennebenhöhlenentzündungen. Es handelt sich dabei eher um kleine Verbindungen von Ästen der Schlagader mit dem Sinus, durch welche nur geringe Mengen Blut fließen. Relevant sind daher vor allem die die direkten AV-Fisteln mit hohem Blutfluss und Strömungsumkehr ins Sinussystem. Die Folge kann eine Minderdurchblutung der Hirngefäße sein, welche zu Ausfallerscheinungen wie Sehstörungen, Schwindel oder Bewusstseinsstörungen führen kann

Eine AV-Fistel im Rückenmark ist eine eher seltene Erkrankung, die jedoch unentdeckt und unbehandelt im schlimmsten Fall zu einer Querschnittslähmung führen kann. Ursächlich ist meist eine erworbene Fehlverbindung zwischen einer kleinen Arterie der harten Rückenmarkshaut und einer Vene des Rückenmarks. Durch den daraus resultierenden erhöhten Druck im venösen Systems kann es zu einer langsam fortschreitenden Schädigung des Rückenmarks kommen.

Erste Symptome können Lähmungserscheinungen sein, für die sich keine anderen Ursachen finden lassen, wie zum Beispiel ein Bandscheibenvorfall. Die Diagnose kann am ehesten mit einer Magnetresonanztomographie gestellt werden, ist jedoch auch dabei häufig nicht sicher festzustellen. Die Behandlung einer AV-Fistel im Rückenmark kann durch einen Verschluss mittels Gefäßkatheter erfolgen. Je früher die Erkrankung erkannt und behandelt wird, desto besser ist die Prognose.

Eine AV-Fistel der Niere stellt eine direkte krankhafte Verbindung zwischen der blutzuführenden Nierenarterie und der blutabführenden Nierenvene dar. In einem von vier Fällen ist diese angeboren, in den anderen Fällen Folge einer Verletzung, Entzündung oder eines ärztlichen Eingriffs wie einer Operation.
Häufig bereitet die AV-Fistel keine Beschwerden. In manchen Fällen kommt es jedoch zu erhöhtem Blutdruck, Flankenschmerzen oder blutigem Urin. Für die Diagnose wird meist neben einer Ultraschalluntersuchung eine Computertomographie des Bauches sowie eine Darstellung der Gefäße (Angiographie) durchgeführt.

Behandelt wird die AV-Fistel der Niere in der Regel durch den Verschluss über einen über die Leistengefäße vorgeschobenen Gefäßkatheter. In manchen Fällen muss jedoch durch eine Operation ein Teil oder sogar die gesamte Niere entfernt werden. Da die Nieren zu den am stärksten durchbluteten Organen zählt, kann es ohne Behandlung zu einer lebensbedrohlichen inneren Blutungen kommen.

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Für die Diagnose einer AV-Fistel muss eine bildgebende Untersuchung der Blutgefäße erfolgen.
Für diese sogenannten Angiographien gibt es unterschiedliche Methoden wie zum Beispiel die DSA (digitale Subtraktiosangiographie), bei der Röntgenstrahlen zur Darstellung der Gefäße angewendet wird. Eine Alternative stellt die MR-Angiographie (Magnetresonanz), welche ohne Röntgenstrahlung oder andere ionisierende Strahlen auskommt. Bei beiden Verfahren muss ein Kontrastmittel in den Blutkreislauf eingebracht werden.

Zudem kann die Diagnose gegebenenfalls auch durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung gestellt werden. Durch den sogenannten Dopplereffekt lässt sich hiermit sogar der für eine AV-Fistel typische krankhafte Blutfluss messen und bestimmen. Ein weitere einfache Methode, um eine mögliche AV-Fistel zu entdecken ist das Abhören durch den Arzt mit dem Stethoskop. Oberflächlich gelegene AV-Fisteln wie zum Beispiel in der Leistengegend können durch ein charakteristisches Strömungsgeräusch auffallen. Allerdings muss immer noch zumindest eines der genannten bildgebenden Verfahren durchgeführt werden, um eine Diagnose stellen zu können.

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Man unterscheidet bei den Ursachen einer AV-Fisteln drei verschiedene Entstehungsformen.

1. Zum einen kann es sich um eine angeborene Fehlbildung handeln, die gegebenenfalls erst nach vielen Jahren auffällig wird oder aber auch nie Beschwerden bereitet. Sie kann dann zum Beispiel als Zufallsbefund bei einer bildgebenden Untersuchung festgestellt werden.
2. Eine weitere Form der AV-Fistel stellen die künstlich hergestellten Verbindungen einer Arterie und Vene für eine Dialysebehandlung (Blutwäsche) bei schwerer Nierenfunktionsstörung dar. Man bezeichnet diese Gefäßverbindung meist auch als Dialyse-Shunt. Dieser wird angelegt, um den für die Dialyse notwendigen hohen Blutfluss zu gewährleisten.
3. Die dritte Art der AV-Fisteln stellen die erworbenen Formen dar. Dabei handelt es sich meist um die Folge einer Verletzung oder einer Gefäßerkrankung. Eine AV-Fistel im Gehirn kann zum Beispiel die Folge eines Schädel-Basis-Bruchs durch einen schweren Unfall sein. AV-Fisteln in der Leiste gehen in den meisten Fällen auf eine Verletzung durch einen medizinischen Eingriff zurück. So kann es bei einem über die Leistenarterie vorgeschobenen Herzkatheter zu einer Verletzung der Gefäßwand kommen, die zur Ausbildung einer AV-Fistel führt.

Die Dialyse (“Blutwäsche”) ist ein Nierenersatzverfahren, dass bei schweren Nierenfunktionsstörungen eingesetzt wird. Bei jedem Behandlungstermin muss jeweils eine Gefäßzugang durch einen Stich in eine Vene hergestellt werden. Dabei kann leicht eine Entzündung des Blutgefäßes entstehen und es können sich Gerinnsel bilden. Letztlich kann es zur Narbenbildung kommen, die zum Funktionsverlust der Vene führt.

Diesen Folgen wird bei der Dialyse vorgebeugt, indem durch einen gefäßchirurgischen Eingriff gezielt eine arteriovenöse Fistel hergestellt wird. Dafür wird in der Regel am Arm eine Verbindung zwischen einer Arterie und einer angrenzenden Vene hergestellt. Dadurch kommt es zu einer Ausweitung der Vene und zu einem erhöhten Blutfluss. Das Blutgefäß kann nun bei jeder Dialysebehandlung leicht mit der Nadel angestochen werden. Aufgrund des schnelleren Blutflusses kommt es nicht so schnell zur Bildung eines Blutgerinnsels.

Dennoch kann sich die künstlich hergestellte AV-Fistel (meist als Shunt bezeichnet) im Laufe der Zeit verschließen oder durch die wiederholten Einstiche entzünden. In einem solchen Fall müssen gegebenenfalls eine andere Arterie und Vene zur Anlage einer neuen AV-Fistel für die Dialyse verwendet werden.

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Die Entstehung einer AV-Fistel nach einem Herzkatheter ist eine mögliche typische Komplikation, zu der es in etwa einem von hundert Fällen kommt.
Bei dem Eingriff wird der Herzkatheter meist durch einen Einstich in eine der beiden Leistenarterien eingebracht und bis zu den Herzkranzgefäßen vorgeschoben. Alternativ erfolgt der Zugangsweg über eine Arterie am Arm. Dabei kann es passieren, dass die Gefäßwand durch das eingebrachte Instrument durchstoßen wird und die daneben liegende, dünnwandigere Vene ebenfalls verletzt wird. Es kommt dadurch zu einem direkten Blutfluss aus der blutzführenden Arterie und der blutabführenden Vene unter Umgehung der tiefer gelegenen Körperregionen und kleineren Blutgefäße.

Die entstandene Verbindnung verheilt durch den hohen Druck des durchströmenden Blutes nicht von allein sondern bleibt bestehen. Um eine mögliche AV-Fistel nach einem Herzkatheter frühzeitig zu erkennen wird der Arzt nach dem Eingriff die Leistenregion (bzw. den Arm) untersuchen. Durch Abtasten und Abhören mit dem Stethoskop kann das Vorliegen einer AV-Fistel oftmals bereits festgestellt werden. Anhand einer bildgebenden Untersuchung kann entschieden werden, ob die AV-FIstel durch einen weiteren Eingriff behoben werden muss.

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