Mitralklappenprolaps

Unter einem Mitralklappenprolaps versteht man ein Vorstülpen und ein Vorwölben des sogenannten Mitralsegels in den linken Herzvorhof. Die Mitralklappe ist eine der vier Klappen des menschlichen Herzens und am häufigsten von Anomalien und Erkrankungen betroffen. Von einem Mitralklappenprolaps spricht man, wenn sich die Klappe mehr als 2mm in den linken Vorhof hineinwölbt. Ca 2-3% der Erwachsenen haben einen Mitralklappenprolaps, viele von ihnen sind aber ohne Beschwerden, die Diagnose erfolgt meistens zufällig und macht keine weitere Behandlung notwendig.

Lange Zeit führt eine Vorwölbung des Mitralsegels zu keinen Beschwerden. Vor allem wenn die Vorwölbung noch nicht so stark ist, dass der Blutstrom beeinträchtigt ist, merken die Patienten meistens nichts von dem Klappenschaden.
Sobald aber das Segel so weit ausgebeult ist, dass es direkt in den Blutstrom hineinreicht oder aber ein fester Schluss der Klappe nicht mehr möglich ist, kann es zu zum Teil starkem Rückfluss des Blutes kommen, was dann zu einer verminderten Auswurfmenge des Herzens führt. Vor allem bei schweren Mitralklappeninsuffizienzen (Verschlussunfähigkeit), die aus einem Klappenprolaps entstehen können, kann es dazu kommen, dass das Herz zu wenig Blut auswerfen kann. Dies hat dann eine zunehmende Unterversorgung des Körpers zur Folge.

Als erstes würde das Herz selbst unterversorgt werden, was der Betroffene durch einen unregelmäßigen Puls merken würde. Auch Herzstolpern oder Herzaussetzer könnten einen Hinweis auf den vorliegenden schweren Klappenschaden sein. Des Weiteren würde der Patient bei fortgeschrittener Klappeninsuffizienz auch unter Kreislaufproblemen, wie Schwindel leiden und würde gewohnte Belastungen, wie Treppensteigen, nicht mehr ohne weiteres durchführen können. Auch können Ohrrauschen, Luftnot und Beinödeme zustande kommen.

Wenn ein Mitralklappenprolaps in diesem Stadium nicht behandelt wird, kann es auch vorkommen, dass es zu einer schwergradigen Herzinsuffizienz kommt. Diese Folgeerkrankung kommt dadurch zustande, weil durch die Mitralklappe benötigtes Blut zurückfließt, das Herz aber mit aller Kraft versucht dieses Blut trotz nicht richtig schließender Herzklappe auszuwerfen. Im Laufe der Zeit vergrößert sich das Herz aus diesem Grund, um die schwere Leistung bei jedem Pumpen zu erbringen. Die Größe des Herzens nimmt unnatürliche Maße an, was die Herzwände dünner und das Herz schwächer werden lässt. Fortgeschrittene Herzinsuffizienzen führen zu einer Erschöpfung des Herzens, zu einer verminderten Leistung und schließlich zum Tod. Eine Herzinsuffizienz aufgrund eines Klappenschadens sollte trotz der immer besser werdenden Medikamente in jedem Fall vermieden werden.

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Herzschmerzen werden in der Regel durch einen Mitralklappenprolaps nicht ausgelöst. Zwar kann unangenehmes Herzstolpern ausgelöst werden, eventuell in diesem Zusammenhang auch entstehende Schmerzen im Bereich des Brustkorbes oder des Herzens kommen aber in den meisten Fällen durch resultierende muskuläre Verkrampfungen zustande. Herzschmerzen, die durch eine Unterversorgung des Herzens aufgrund des Klappenschadens zustande kommen, würden nur entstehen, wenn die Klappeninsuffizienz so ausgeprägt wäre, dass selbst das Herz so wenig sauerstoffreiches Blut bekommen würde und dadurch Herzmuskelzellen absterben würden.

Die Diagnose eines Mitralklappenprolaps wird in aller Regel durch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens gestellt. Das auch als Echokardiographie bezeichnete Verfahren führt der kardiologisch spezialisierte Internist durch. Bei dieser Untersuchung kann er neben der Herzwanddicke und der Auswurfleistung des Herzens auch die Position und den Zustand aller vier Herzklappen sehen und beurteilen. Bei einem Mitralklappenprolaps sieht er eine deutliche Vorwöblung der Klappe bei jeder Herzaktion. Manchmal führt ein starker Prolaps zu einer verminderten Schlussfähigkeit der Klappe, was dann einen Blutrückfluss zur Folge hat. Auch dies würde der Kardiologe sehen.

Der Grund, weshalb ein Mitralklappenprolaps lange Zeit nicht diagnostiziert wird, liegt daran, weil dadurch zunächst keine Beschwerden ausgelöst werden. Beschwerden werden nur bei sehr starker Vorwölbung ausgelöst. Kommt es durch die Vorwölbung zu einer verminderten Schlussfähigkeit der Klappe, kann diese Klappenerkrankung auch durch die Auskultation des Arztes festgestellt werden.

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Als Auskultation bezeichnet man das Abhören der Lunge und des Herzens durch den Arzt. Die Auskultation stellt ein sehr altes diagnostisches Verfahren dar, das aber nach wie vor eine große diagnostische Breite hat. Gerade bei der Auskultation des Herzens können manchmal schon kleinste Klappenfehler frühzeitig diagnostiziert werden. Zunächst wird der stehende oder sitzende Patient an vier festgelegten Punkte über dem Herzen abgehört. Jeder Punkt steht für einen der vier Herzklappen. Bei der Mitralklappe würde er an der linken Brustwand im oberen Drittel das Stethoskop ansetzen.

Ein Prolaps der Mitralklappe hat lange Zeit keinen Einfluss auf die Flusseigenschaften des Blutes. In dieser Zeit wird die Auskultation auch keinen auffälligen Befund bringen. Vergrößert sich aber die Ausbeulung der Mitralklappe und ragt sie zu weit in den linken Vorhof hinein, kommt es zum einen zu zusätzlichen Blutverwirbelungen bei jedem Herzschlag. Des Weiteren kann es auch bei einem starken Prolaps zu einer kompletten Schlußunfähigkeit der Mitralklappe kommen, was zu einem Rückfluss des Blutes führen kann. Sowohl Verwirbelungen als auch der Rückfluss des Blutes führen zu einem zusätzlichen Geräusch, das der Arzt an der linken Brustwandseite hören kann.

Stellt er dieses Herzgeräusch fest, weiß er schon einmal, dass es sich um ein Klappenproblem der Mitralklappe handelt. Die sichere Diagnostik erfolgt dann immer mittels einer Ultraschalluntersuchung des Herzens, bei der neben der Art der Klappenerkrankung auch der Schweregrad und den Einfluss auf den Blutfluss gezeigt werden kann.

Die Behandlung richtet sich nach mehreren Faktoren. So ist die wichtigste Entscheidung, ob eine Behandlung erfolgen soll oder nicht vom Schweregrad des Klappenprolaps abhängig. In den meisten Fällen wird eine Vorwölbung des Mitralsegels nur durch Zufall entdeckt und der eigentliche Klappenschaden führt zu keinen Beschwerden oder Beeinträchtigungen. In diesem Fall kann auf eine Behandlung komplett verzichtet werden. Lediglich eine regelmäßige Verlaufskontrolle durch den Kardiologen einmal im Jahr sollte durchgeführt werden.

Ist der Klappenschaden aber so groß, dass es zu einem starken Rückstrom des Blutes mit Beeinträchtigung des Patienten kommt, muss eine Behandlung erfolgen. Die Standardbehandlung eines schweren Mitralklappenprolaps ist die operative Behandlung. Eine Herzklappe, die so stark verändert ist, dass sie negativ auf den Blutstrom wirkt, muss ausgetauscht werden. Zur Vermeidung einer Herzinsuffizienz stehen zahlreiche heute sehr gut erforschte Medikamente zur Verfügung. Der Einsatz der besten Medikamente macht aber keinen Sinn, wenn die auslösende Ursache (in diesem Fall die Herzklappe) nicht behoben wird. In erster Linie sollte also der Austausch der Klappe erfolgen. War es früher noch notwendig, die Klappe am still stehenden Herzen und geöffneten Brustkorb auszuwechseln, ist die Kardiochirurgie heute schon so weit den Klappenersatz durch die Schlüssellochtechnik und am schlagenden Herzen durchzuführen. Dies bedeutet für den Patienten ein wesentlich schonenderes Operationsverfahren und eine schnellere Genesung.

Klappenersatzoperationen gehören heute zu den Routineeingriffen in der Kardiochirurgie. Es stehen sowohl mechanische Klappen aus speziellen Materialien als auch biologische Klappen von Schweinen zur Verfügung. Je nach Alter und Begleiterkrankungen der Patienten wird sich entweder für die eine oder andere Klappe entschieden. Bei der Verwendung von mechanischen Klappen, ist eine lebenslange Blutverdünnung notwendig, bei biologischen Klappen nicht.

Nach dem operativen Ersatz sollte das Herz aber so gut es geht durch Medikamente geschützt werden. So gehören Blutdruckmedikamente, Cholesterinsenker und Betablocker zur Standardbehandlung, die der Patient für immer einnehmen sollte. Sport sollte durchgeführt werden, um die Herzleistung und Herzkraft zu stabilisieren und wieder zu erhöhen. Hierfür stehen Kardiogruppen zur Verfügung, in denen unter ärztlicher Aufsicht sportliche Aktivitäten durchgeführt werden können.

Die Ursache eines Mitralklappenprolaps ist weitestgehend nicht bekannt. Eine Vorwölbung der Mitralklappe kommt durch eine Instabilität der Fäden, die die Klappe halten, zustande. Warum diese Fäden plötzlich an Stabilität und Zugkraft verlieren ist nicht bekannt.
In einigen Fällen, die aber eher selten sind, kann ein sogenanntes Marfan Syndrom zu der Ausbildung eines Mitralklappenprolaps führen. Dabei handelt es sich um eine Erkrankung des Bindegewebes des ganzen Körpers, die dazu führt, dass es zu Instabilitäten unter anderem an der Herzklappe kommen kann. Eher selten kann ein Mitralklappenprolaps durch Infektionen, wie der bakteriellen Endokarditis (Herzinnenwandentzündung) zustande kommen.
Manchmal kann es nach einem Herzinfarkt zu einem Einriss der Fäden kommen, die die Herzklappe in ihrer stabilen Position halten, was ebenfalls zu einer akuten Vorwölbung des Mitralsegels führen kann.

Per se ist ein Mitralklappenprolaps nicht gefährlich, da er lange Zeit keinen gefährlichen Einfluss auf die Blutverteilung und Versorgung im Körper macht. Die größte Gefahr stellt ein nicht behandelter und sich verstärkender Mitralklappenprolaps dar. Denn wenn dieser Klappenschaden nicht behandelt wird, besteht die Gefahr einer zunehmenden Herzschwäche (Herzinsuffizienz). Diese sollte in jedem Fall verhindert werden, da es sich hierbei auch heute noch um ein schwerwiegendes und gefährliches Krankheitsbild handelt. Zwar können auch Herzinsuffizienzen auch durch Medikamente rückläufig sein, herzgesund wird der Patient danach aber nie werden. Eine schwerwiegende Herzinsuffizienz mit Herzvergrößerung und Erschöpfung stellte einen lebensgefährlichen Zustand dar, der auch tödlich enden kann.

Je nach Ausmaß und Stärke des Klappenprolaps und eventuell schon begleitender Herzinsuffizienz kann Sport empfohlen werden. Um diese Empfehlung durch den Arzt zu treffen, müssen zahlreiche Faktoren berücksichtigt werden. Bei einem leichten Mitralklappenprolaps ohne begleitende Symptome und ohne Herzinsuffizienz, kann Sport durchgeführt werden.
Bei beginnender Herzinsuffienz durch einen unbehandelten Mitralklappenprolaps sollte auf übermäßige sportliche Aktivitäten verzichtet werden, um das Herz nicht zu stark zu schwächen. Zunächst sollte die die Herzinsuffizienz auslösende Ursache behoben werden.

Nach einem Klappenersatz kann bei schwerer Herzinsuffizienz unter ärztlicher Aufsicht z.B in einer Kardiosportgruppe langsam das Herz wieder auftrainiert werden. Die früher noch gängige strenge Bettruhe bei Herzinsuffizienz hat man mittlerweile verlassen, da man heute weiß, dass mäßige und stetige Belastung des Herzens eine Herzinsuffizienz verbessern können.

Ein Mitraklappenprolaps bei einer Schwangeren kommt nur sehr selten vor und muss noch viel seltener auch behandelt werden. Die Seltenheit kann dadurch begründet werden, weil vor allem ältere Menschen von einem Klappenschaden betroffen sind. Bei jungen Menschen kann ein Mitralklappenprolaps durch eine vorher durchgemachte Herzinnenwandentzündung oder eine Herzmuskelentzündung entstanden sein. Findet man diesen Klappenschaden während einer Schwangerschaft heraus, so sollte zunächst ein konservatives Vorgehen gewählt werden, da eine operative Behandlung in einer Schwangerschaft mit allen Mitteln verhindert werden sollte, um das ungeborene Kind nicht zu gefährden. Falls in ganz seltenen Fällen ein Mitralklappenprolaps so stark ist, dass er Auswirkungen auf den Blutkreislauf hat, sollte soweit möglich mit einer operativen Behandlung bis nach der Geburt gewartet werden. Eine konservative Behandlung (Blutdruckeinstellung) kann unter Risiko-Nutzen Abwägung durchgeführt werden.

Als Endokarditisprophylaxe bezeichnet man eine antibiotische Abdeckung bei kleineren operativen Eingriffen, wie z.B. das Zähne ziehen. Damit soll bei herzgeschädigten Patienten die Entstehung einer gefährlichen Herzinnenwandentzündung verhindert werden. Früher hat man die Notwendigkeit solch einer antibiotischen Abdeckung noch viel weiter gefasst. Daten belegten aber die Lockerung der Notwendigkeit.

Patienten mit einem Mitralklappenprolaps benötigen keine Endokarditisprophylaxe, wohl aber Patienten mit einem Klappenersatz. Die Prophylaxe erfolgt ca. 30-60 Minuten vor einem operativen Eingriff durch die Gabe des Antibiotikums Amoxicillin.