Postoperative Schmerztherapie

Schmerzen nach einer Operation eine nur allzu natürliche Reaktion des menschlichen Körpers. Während einer Operation sorgt eine Narkose dafür, dass der Patient die Operation schmerzfrei übersteht. Nun soll aber auch die Zeit nach der Operation, die Zeit der Heilung und Genesung, möglichst ohne Schmerzen sein, damit der Patient sich sowohl physisch als auch psychisch von den Strapazen erholen kann. Die modernen postoperativen Schmerztherapien machen dies möglich. Schmerzfreiheit ist für eine vollkommene und gute Genesung unentbehrlich. Der schmerzfreie Patient ist leichter zu mobilisieren und leichter im Stande bei seiner eigenen Heilung mitzuwirken.

Ziel der post- und perioperativen Schmerztherapie ist, den Schmerz nach der Operation auf ein erträgliches Minimum zu begrenzen oder gar ganz zu verhindern. Damit einhergehend sollen auch mögliche Funktionseinschränkungen, die posttraumatische Schmerzen nach sich ziehen können, verhindert werden. Dazu gehören auch Stress und eine Chronifizierung. Auch die Nebenwirkungen der postoperativen Schmerztherapie sollen sich auf ein Minimum beschränken, welches zumutbar sein muss. Weiterhin müssen spezifische Besonderheiten einzelner Patientengruppen beachtet und der individuelle Verlauf der Genesung unterstützt werden.

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Die postoperative Schmerztherapie beginnt streng genommen schon vor der Operation und zwar mit der Wahl des Operationsverfahrens. Sogenannte minimal-invasive Verfahren ziehen oft weniger Schmerzen und Komplikationen nach sich als herkömmliche Operationstechniken.

Wichtig ist darüber hinaus auch die Lagerung des Patienten. Durch eine schonende Haltung auf dem Operationstisch werden beispielsweise spätere Rücken- oder Nackenschmerzen vermieden. Durch eine unvorteilhafte Lagerung können unnötige Schmerzen hingegen provoziert werden. Vor der Operation werden darüber hinaus Schmerzmittel verabreicht, welche den Patienten dann nach der Operation für die erste Zeit weitgehend schmerzfrei sein lassen.

Wichtig für den Verlauf der Genesung nach der Operation ist auch die Wahl der Narkoseform. Eine Regionalanästhesie wird verwendet bei kleineren chirurgischen Eingriffen. Das Lokalanästhetikum wird dabei zunächst einmalig nervennah verabreicht. Es besteht dann noch die Möglichkeit einen Katheter zu legen, über welchen das Lokalanästhetikum postoperativ entweder ständig mittels einer Pumpe oder einmalig zur Schmerzbekämpfung appliziert werden kann. Als Beispiel kann man hier den Periduralkatheter anführen. Lokalanästhetika sind örtliche Betäubungsmittel, die außer der Schmerzlinderung auch noch eine bessere Durchblutung und damit einhergehend eine bessere Wundheilung gewährleisten. Sie sind außerdem sehr gut verträglich. Nebenwirkungen sind selten und eher harmlos.

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Sehr starke postoperative Schmerzen werden mit Opiaten behandelt. Opiate sind zentral wirkende Schmerzmittel, da ihre Wirkung am zentralen Nervensystem ansetzt. Sie können sowohl oral als auch intravenös verabreicht werden. In der postoperativen Schmerztherapie bevorzugt man die intravenöse Methode.

Der Nachteil der Opiate ist teils sehr unangenehme und starke Nebenwirkungen wie etwa Übelkeit, Müdigkeit, Juckreiz und Darmträgheit. Die Nebenwirkungen werden aber wegen der guten Wirksamkeit in Kauf genommen.

Neben den zentral wirkenden gibt es auch noch die peripher wirkenden Analgetika. Zu diesen gehören beispielsweise das Diclofenac, Metamizol und Paracetamol, welche viele Menschen auch aus dem alltäglichen Gebrauch kennen. Auch diese finden in der postoperativen Schmerztherapie Verwendung.

Die WHO empfiehlt zur medikamentösen Schmerztherapie ein Stufenschema. Dieses Stufenschema leitet sich ursprünglich von einem Schema zur Tumortherapie ab. Das Schema beinhaltet drei Stufen medikamentöser Behandlung. Die vierte Stufe umfasst invasive Maßnahmen zur Schmerzstillung.

Bei unzureichender Schmerzausschaltung in einer Stufe, wird nach Schema auf die nächste Stufe eskaliert. In jeder Stufe kommen zudem bedarfsadaptiert physiotherapeutische Methoden und Co-Analgetika im Sinne von Antikonvulsiva, Antiemetika, Antidepressiva, Glukokortikoiden und anderen Wirkstoffgruppen zum Einsatz.

Zu den Nicht-Opioidanalgetika werden einerseits nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie ASS, Ibuprofen undCOX2-Inhibitoren und andererseits Paracetamol, sowie Metamizol und ihre gruppenverwandten Stoffe gezählt. Schwache Opiate umfassen unter anderem Tramadol, Tilidin und Dihydrocodein, möglicherweise in Kombination mit Naloxon. Hochpotente Opioide sind beispielsweise Morphin, Oxycodon und Fentanyl.

• Stufe 1: In Stufe 1 kommen zunächst lediglich Nicht-Opioidanalgetika zum Einsatz (in Kombination mit Adjuvanzien (verstärkt die Wirkung des Medikaments) z.B. Metamizol, Paracetamol, NSAID
• Stufe 2: Stufe 2 sieht den Einsatz niederpotenter Opioidanalgetika in Kombination mit Nicht-Opioidanalgetika und/oder Adjuvanz vor, z.B. Tilidin, Tramadol (+ Stufe 1)
• Stufe 3: In Stufe 3 schließlich werden hochpotente Opioide mit Nicht-Opioden und/oder Adjuvanz  kombiniert z.B.  Morphin, Oxycodon, Fentanyl, Methadon, Hydromorphon (+ Stufe 1)
• Stufe 4: Behandlung mittels invasiver Techniken ? peridurale und spinale Injektion, Rückenmarkstimulation, Ganglienblockade und periphere Lokalanästhesie

Auch kann eine unterstützende abschwellende Therapie, z.B. mit Wobenzym einen positiven Effekt auf das Schmerzempfinden haben.

PCA steht für „Patienten-kontrollierte-Analgesie“. Diese Form der Therapie kennt man in etwa seit den 1970er Jahren. Im Allgemeinen handelt es sich dabei um jede Art der Schmerztherapie, bei der der Patient selbst bestimmen kann, wann er eine Dosis Schmerzmittel verabreicht bekommt. Er legt also selbst die Zeitabstände fest. Die Gesamtdosis, das Maximum einer Einzeldosis und die Art des Medikaments sind natürlich durch Ärzte festgelegt.

In der Regel wird in der postoperativen Schmerztherapie ein Opiat intravenös verabreicht durch eine sogenannte Schmerzpumpe. Die Injektion kann der Patient dann beispielsweise durch einen Knopfdruck auslösen. Der Vorteil hier ist, dass der Patient in einem gewissen gesicherten Rahmen unabhängig von Ärzten und dem Pflegepersonal über seine Schmerzlinderung entscheiden kann.

Es gibt jedoch natürlich auch Nachteile. Patienten mit körperlichen oder geistigen Einschränkungen sind möglicherweise nicht im Stande den Knopfdruck auszulösen. Es besteht auch die Gefahr eines Medikamentenmissbrauchs oder einer Über- bzw. Unterdosierung des Medikaments bei nicht korrekter Programmierung der Schmerzpumpe.

Die aktuelle „S3-Leitlinie zu „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“ von 2009 wurde in Hinsicht auf die nach wie vor unzureichende Versorgung postoperativer Schmerzen erstellt. Sie bezieht zahlreiche Studien und Metastudien der vorangegangenen Jahre ein und gliedert sich in einen allgemeinen und einen speziellen Teil.

In ersterem wird auf Aspekte wie die Patientenaufklärung, Schmerzmessung und -dokumentation, sowie auf die organisatorische Aspekte eingegangen. Im speziellen Teil der Leitlinie auf die einzelnen Prozeduren der Schmerztherapie, sowie besondere Aspekte in den einzelnen chirurgischen Gebieten eingegangen.

Dabei wird der Fokus nicht nur auf die systemische Schmerztherapie mit Nicht-Opiod-Analgetika und starken und schwachen Opioden gesetzt. Vielmehr wird auch der Wert nichtmedikamentöser Verfahren erfasst. So spielen unter anderem psycho- und physiotherapeutische Methoden, aber auch physikalische Methoden (bspw. die Kältetherapie) und die „Transkutane elektrische Nervenstimulation“ (TENS) eine wichtige Rolle. Ein Nutzen der Akupunktur für die akute Schmerztherapie postoperativ konnte im Gegensatz zur Behandlung chronischer Schmerzen bisher nicht belegt werden. Schlussendlich wird außerdem auf regionalanästhetische Verfahren im Sinne der rückenmarksnahen und peripheren Regionalanästhesie eingegangen.

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Es wird als sinnvoll erachtet, Patienten vor der Operation über die Ereignisse nach einer Operation in ausreichendem Maße zu informieren. Der Patient kann sich so vor allem mit dem bevorstehenden Schmerzverlauf und der Genesung auseinandersetzen und aktiv zur Heilung beitragen. Er wird so über die somatischen (körperlichen) sowie die psychischen Möglichkeiten zur Schmerzlinderung umfassend geschult und dazu angeleitet, diese anzuwenden.

Ein weiterer wichtiger Aspekt des postoperativen Schmerzmanagements ist die Nutzung des Placeboeffekts. Der Placeboeffekt ist jede positive körperliche und psychische Veränderung, welche sich nicht auf eine wirksame Behandlung, etwa durch ein Medikament, sondern auf einen psychischen Kontext zurückführen lässt.

Damit ist gemeint, dass ein Patient eine Besserung seiner Schmerzen erfährt, ohne etwa ein wirksames Medikament eingenommen zu haben. Dies wird zum Beispiel erreicht, indem ein Patient ein Scheinarzneimittel in dem Bewusstsein einnimmt, es würde ein wirksames Schmerzmittel enthalten. Allein dieses Bewusstsein kann die Schmerzen lindern.

Der Placeboeffekt wird aber nur additiv zur aktiven Schmerztherapie genutzt. Er kann die Wirkung des schmerzstillenden Medikamentes optimieren, sie aber nicht ersetzen.

Das Gegenteil des Placeboeffekts ist der Noceboeffekt. Beim Noceboeffekt handelt es sich um alle negativen körperlichen und psychischen Reaktionen, die nicht unmittelbar auf die Behandlung oder deren Nebenwirkungen zurückzuführen sind. Dieser Effekt soll in der postoperativen Schmerztherapie vermieden werden.

Schmerzen lassen sich nicht nur durch analgetische Medikamente lindern, sondern auch durch psychologische Verfahren und Methoden. Diese finden in der modernen postoperativen Schmerztherapie zunehmend Anwendung. Dazu gehören verhaltenstherapeutische Verfahren wie etwa Ablenkungsstrategien oder kognitive Umbewertung.

Es finden auch andere psychologische Verfahren, welche eine schmerzlindernde Wirkung haben, Anwendung. Dazu gehören zum Beispiel die Hypnose, Relaxationsübungen und die Imagination. Die psychologische Intervention sollte teilweise schon vor der Operation beginnen. Es ist sinnvoll Patienten mit chronischen Schmerzen und / oder psychischen Leiden vor einer Operation im Umgang mit Schmerzen zu schulen und psychologisch vorzubehandeln, um einen milderen postoperativen Schmerzverlauf zu erzielen.

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Orthopädische Eingriffe sind häufig mit starken vorbestehenden Schmerzen verbunden. Dies ist vor allem deshalb relevant, weil vorbestehende Schmerzen einen wichtigen Risikofaktor für die Entwicklung chronischer Schmerzen darstellen. Eine adäquate peri- und postoperative Schmerztherapie ist hier daher umso wichtiger.

Präoperativ kann vor allem bei Wirbelsäuleneingriffen zudem Gabapentin verabreicht werden, intraoperativ kann bei radikulären Schmerzen ein Glukokortikoid lokal verabreicht werden.

Bei Eingriffen an den Extremitäten gilt prinzipiell, dass lokalregionale Verfahren gegenüber systemischen Formen der Schmerztherapie vorzuziehen sind. Die häufig gut erreichbare Lage der verschiedenen Nervenplexus und die allgemeinen Vorteile der Regionalanästhesie machen dies bei peripheren Eingriffen häufig gut möglich. Sollte ein regionales Anästhesieverfahren dennoch nicht durchfphrbar sein, wir die Behandlung mit starken Opioiden nach Stufe 3 des WHO-Stufenschemas empfohlen.

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Entgegen der stark veralteten Meinung Neugeborene können noch keine Schmerzen empfinden, weiß man heute, dass Kinder bereits ab der 24. Schwangerschaftswoche Schmerzen wahrnehmen. Ab diesem Zeitpunkt sollten Schmerzen bei Kindern also therapiert werden.

Die postoperative Schmerztherapie bei Kindern basiert dabei im Wesentlichen auf den selben Grundlagen und Prinzipien wie der Schmerztherapie bei erwachsenen Patienten. Unterschiede finden sich vor allem in den ersten 12 Lebensmonaten in Hinsicht auf die veränderte Verteilung, Um-und Abbau sowie Ausscheidung (Pharmakokinetik) vieler Medikamente. Dies trifft insbesondere für die ersten Lebenswochen zu.

Viele Medikamente sind zudem in den ersten Lebensmonaten oder -jahren nicht zugelassen. Dies sollte dennoch nicht dazu führen, dass den kleinen Patienten Analgetika vorenthalten werden, falls diese - trotz mangelnder Zulassung - benötigt werden!

Paracetamol stellt nichtsdestotrotz das wichtigste Analgetikum im Kindesalter dar und ist für jede Altersgruppe zugelassen. Ibuprofen ist ab dem 3. Lebensmonat zugelassen. Neben der systemischen medikamentösen Schmerztherapie, sind auch bei Kindern regionale Schmerzverfahren und nicht-medikamentöse Behandlungskonzepte nicht zu vernachlässigen.

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