Therapie einer Manie

Bipolare affektive Störung, manisch depressive Störung, Zyklothymie, Depression

Englisch: Mood Disorders, Dysthymie, rapid cycling

Bei der Manie handelt es sich, ähnlich wie bei der Depression um eine Erkrankung der Stimmungslage. Diese ist in der Regel sehr gehoben (“himmelhochjauchzend”) oder im selteneren Falle verärgert (dysphorisch). Man unterscheidet die hypomanische Episode, die psychotische Manie und die gemischten manisch-depressiven Episoden.

Die Diagnose einer Manie erfolgt, ähnlich wie bei der Depression, in der Regel durch den in der Materie erfahrenen Psychiater oder Psychotherapeuten gestellt. Je nach Ausprägung der Symptomatik kann auch die Notwendigkeit einer Behandlung häufig schon durch nahe stehende Personen des Erkrankten gesehen werden.

Die wichtigsten Instrumente zur Diagnosestellung sind zum einen das diagnostische Gespräch mit dem Therapeuten und das so genannte fremdanamnestische Gespräch. Dies bedeutet das nahe stehende Personen dem Therapeuten ihre Wahrnehmung der Krankheitsentwicklung mitteilen. (Beginn der Symptomatik etc.) Die besondere Notwendigkeit einer solchen Fremdanamnese liegt in der Unzuverlässigkeit der Schilderung des Kranken durch eine veränderte Selbstwahrnehmung.

Grundsätzlich muss man festhalten, dass die Therapie einer Manie sich zumeist als sehr schwierig darstellt. Da die Patienten in vielen Fällen eine echte Steigerung ihres Antriebes, ihrer Fröhlichkeit und ihrer Selbsteinschätzung erleben, sehen sie selbst keine Notwendigkeit sich in Therapie zu begeben. Im Verlauf der Erkrankung können in der Regel auch die nahen Bezugspersonen den Bezug zum Kranken nicht aufrechterhalten. Im schlechtesten Fall kann es auch zu fremdaggressivem Verhalten kommen

Es gibt drei Formen der Therapie:

• medikamentöse Therapie

• stationäre Therapie

• Elektrokonvulsionstherapie

Die medikamentöse Behandlung der manischen Episode hat in den letzten Jahren dahingehend Fortschritte gemacht, dass es auch hier in Deutschland neue Zulassungen gab. In den Jahren zuvor waren es vor allem die sog. Stimmungsstabilisatoren (Carbamazepin - z.B, Tegretal®; Valproinsäure - z.B. Ergenyl; Lithium - z.B. Hypnorex ^®) und die klassischen Antipsychotika (Haloperidol - z.B. Haldol ^®), die zur Therapie eingesetzt wurden. Problematisch hierbei waren jedoch vor allen Dingen die teils immensen Nebenwirkungen o.g. Medikamente.

Erst durch die Zulassung von Olanzapin (Zyprexa^®, Zyprexa^® Velotab) kam Bewegung in die Therapieoptionen.

Olanzapin (Zyprexa ^®) ist ein sog. “atypisches” also neues Neuroleptikum, welches sich vor allem durch seine deutlich schwächeren Nebenwirkungen auszeichnet. Hierdurch kann es zu einer verbesserten Therapiebereitschaft kommen. Die am häufigsten beklagte Nebenwirkung des Olanzapin / Zyprexa soll hier nicht verschwiegen werden. Olanzapin / Zyprexa macht hungrig. Die Patienten bekommen in den meisten Fällen richtig Hunger auf Zucker und Fett. Dementsprechend kommt es in vielen Fällen zu einer Gewichtszunahme.

Lesen Sie hierzu auch unseren Artikel Zyprexa^® Nebenwirkungen.

Im Gegensatz zur normalen Einstiegsdosierung bei einer psychotischen Episode (ca. 10-20 mg) sollte man in der Manie deutlich höher dosiert beginnen (ca. 40mg) und im Rahmen der Besserung die Dosis sehr langsam reduzieren.

Seit Dezember 2003 ist auch Risperidon (Risperdal ^®) ein offiziell zugelassenes Medikament zur Behandlung der akuten Manie. Erste Ergebnisse mit Risperdal sind sehr erfolgversprechend.

Ebenso wurde Anfang 2004 Quetiapin (Seroquel ^®) zugelassen.

Lithium findet auch heute im klinischen Alltag noch immer seine berechtigte Anwendung. Wenn Therapeut und Patient gleichermaßen über die möglichen Risiken einer Lithiumtherapie informiert sind, hat dieses Medikament nämlich den Vorteil, dass es sich in verschiedenen Studien mehrfach bewiesen hat einen Rückfallschutz aufzubauen. Es findet somit Anwendung in der Prophylaxe, also der Vorbeugung einer erneuten Krankheitsphase.

Die o.g. Risiken einer Therapie mit Lithium liegen in der “Intoxikationsgefahr”, also der Gefahr den Patienten zu vergiften. Bis zu einem gewissen Grad kann der Körper Lithium aufnehmen. Wenn jedoch zu viel Lithium im Körper ist, also der sog. Blutspiegel über einen gewissen Grad ansteigt (für Interessierte: > 1,2 mmol/l), reagiert der Körper mit Vergiftungserscheinungen, die im Ernstfall lebensbedrohlich werden können.

Um jedoch genau dies zu vermeiden ist sowohl zu Beginn der Therapie, während der Therapie, aber auch bei Dosiserhöhung der Medikamentengehalt im Blut regelmäßig zu bestimmen.

Valproinsäure und Carbamazepin sind Medikamente, die eigentlich aus der Therapie der Epilepsie entliehen sind (sog. Antikonvulsiva). Sie wurden in den letzten Jahren häufig bei ausbleibendem Erfolg einer Lithiumtherapie eingesetzt. Das Problem hierbei war jedoch, dass sie in vielen Fällen keine echte Zulassung zur Behandlung der Manie hatten und somit “Off-Label” waren und sich somit verschreibende, ambulante Ärzte dem Risiko aussetzten eine Strafe zahlen zu müssen, wenn den Krankenkassen auffiel, dass das Medikament zwar dem Kranken hilft, es jedoch keine verbriefte Erlaubnis gibt ihn damit zu behandeln.

Seit Sommer letzten Jahres gibt es jedoch auch in Deutschland eine Zulassung für Valproinsäure, was dahingehend gut ist, dass es bei bestimmte Unterarten der Manie (Manie mit psychotischen Merkmalen, bzw. Rapid Cycling) von Experten als Mittel der ersten Wahl angesehen wird.

Niederpotente Neuroleptika (Promethazin - z.B. Atosil ^®, Levomepromazin - z.B. Neurocil ^®) aber auch Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Oxazepam) haben in der Behandlung der Manie eine überaus wichtige Aufgabe. Es ist bekannt, dass eine Wiederherstellung eines regelmäßigen Schlafes überaus hilfreich in der Therapie einer manischen Episode ist. Da beide der o.g. Medikamentengruppen sedierend, also dämpfend und schlafanstoßend wirken, finden sie häufig Anwendung (meist in Kombination mit anderen Medikamenten.).

Durch die geringe Therapiebereitschaft ist in den meisten Fällen eine stationäre Aufnahme in ein psychiatrisches Krankenhaus nicht zu vermeiden. Leider kann es in solchen Fällen vorkommen, dass sich der an Manie Erkrankte nicht an die vereinbarten Stationsregeln hält und sogar gegen die Absprachen die Station verlässt. Wenn es nun im Weiteren zu einem gefährlichem oder schädigendem Verhalten kommt, kann es im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen zu einer Einweisung auch gegen den Willen des Patienten auf eine geschützte Station kommen. Unter dem Begriff “geschützt” versteht man, dass die Tür zum Verlassen der Station nicht selbstständig durch den Patienten geöffnet werden kann.

In seltenen Fällen kann es, ähnlich wie bei der Depression, zu einer Therapieresistenz kommen. Dies bedeutet, daß keines der gewählten Therapieverfahren zum Erfolg, sprich einer Besserung der Symptomatik, führt. In diesen Fällen ist die Elektrokonvulsionstherapie eine weitere, auch gut untersuchte Möglichkeit, Patienten aus diesem quälenden Zustand herauszuholen. Zur Erklärung der EKT:

EKT (Elektrokonvulsionstherapie):

Wer kennt nicht die Bilder von Jack Nicholson im “Kuckucksnest” als er seine “Elektroschocks” bekommt? Die meisten Patienten sind hierdurch und durch viel Hörensagen und noch mehr dubiose Informationsquellen im Internet vollkommen zu Recht verunsichert.

Hier nun die Wahrheit, wie sie in diesem unseren Lande praktiziert wird.

Zunächst wird der Patient durch einen Anästhesisten in den Zustand einer Kurznarkose mit Muskelentspannung versetzt. Anschließend wird durch einen Arzt mit Hilfe eines EKT-Gerätes durch Strom künstlich ein epileptischer Anfall provoziert. Dieses Verfahren ist durch die Kurznarkose für den Patienten stress- und schmerzfrei. Leider hat diese Methode (heutzutage zu Unrecht) einen sehr schlechten Ruf. Zu deutlich sind Bilder in den Köpfen verhaftet aus der Zeit als diese Methode noch fast wahllos oder als Bestrafung und ohne Narkose eingesetzt wurde. Ganz entgegen der landläufigen Meinung entstehen durch diese Methode keine dauerhaften Schäden. Tatsächlich ist diese Methode als eine der sichersten und nebenwirkungsärmsten zu bezeichnen.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind: Unkonzentriertheit am Tage der Therapie, mögliche Verwirrtheit nach dem Erwachen aus der Narkose, Kopfschmerzen und Übelkeit.

Heutzutage setzt man die EKT in der Regel (in Deutschland) bei Patienten mit einer schweren Depression mit psychotischen Symptomen oder mit einer sog. katatonen Schizophrenie (siehe hierzu Kapitel Schizophrenie) ein, die unter einer medikamentösen Therapie keine ausreichende Besserung erfahren. Hierdurch kann man nahezu 60% der Patienten Besserung verschaffen. Die Therapie wird in 8-12 Sitzungen durchgeführt und muss ggf. nach einigen Monaten wiederholt werden, denn, und das soll hier nicht verschwiegen werden, die Rückfallquote nach etwa 6 Monaten ist als hoch zu bezeichnen.

Bei einigen wenigen Patienten ist der Zeitraum bis zum Rückfall sehr viel geringer, so daß man ggf. den Weg der Erhaltungs-EKT einschlagen muss. Hier werden in definierten Abständen (1-4 Wochen) EKT-Sitzungen durchgeführt.