Aortenruptur

Ein vollständiger Riss in der Wand der Hauptschlagader (Aorta) wird als Aortenruptur bezeichnet. Eine Aortenruptur tritt ausgesprochen selten auf und muss schnellstmöglich operativ behandelt werden, da sie sonst absolut tödlich verläuft. Schon ein kleiner Riss in der Hauptschlagader führt innerhalb kürzester Zeit zu einer massiven Blutung in das Körperinnere. Zu einer Ruptur der Aorta kann es entweder durch fortschreitende Veränderungen in der Gefäßwand (z.B. Arteriosklerose) oder als Folge eines stumpfen Traumas kommen.

Man unterscheidet zwischen der spontanen Aortenruptur und der traumatischen Aortenruptur.
Eine Spontanruptur kann dann auftreten, wenn die Aorta bereits durch ein vorbestehendes Aneurysma (arterielle Aussackung) oder eine Aortendissektion (Aortenaufspaltung) geschädigt ist.

Die Wand der Hauptschlagader besteht aus drei Schichten: eine innere Schicht aus Gefäßzellen (Intima), eine mittlere Muskelschicht (Media) und einer äußeren Schicht aus Bindegewebe (Adventitia).
Bei einem Aneurysma kommt es zur Aussackung dieser drei Gefäßsschichten, das heißt zu einer Erweiterung des Blutgefäßes. Die Ursache dafür ist oftmals eine chronische Schädigung der Gefäßwand durch Ablagerung arteriosklerotischer Plaques (Arteriosklerose) und Bluthochdruck (arterielle Hypertonie). Wird die Aussackung zu groß, können die Wandschichten komplett reißen und die Aorta ist ruptiert.
Bei einer Aortendissektion kommt es durch einen Riss zu einer Aufspaltung der einzelnen Wandschichten und nachfolgender Einblutung zwischen die Schichten. Normalerweise strömt das Blut der Aorta nur entlang der innersten Schicht, der Intima. Durch die Aufspaltung gelang das Blut dann zwischen Media und Adventita, die Aorta dehnt sich aus und kann komplett aufreißen (Aortenruptur).
Durch stumpfe Gewalteinwirkung auf den Brustkorb kann eine traumatische Aortenruptur entstehen. Meist kommt es durch Unfälle mit hoher Geschwindigkeit (z.B. Autounfälle, Stürze aus großer Höhe oder Frontalzusammenstöße) zu einem Aufprall des Brustkorbs. Bei so einem Aufprall wirken extreme Scherkräfte auf die Gefäße, was dazu führen kann, dass die Hauptschlagader aufreisst.

Bei einer Aortenruptur handelt sich um einen absoluten Notfall, der schnellstmöglich behandelt werden muss. Bei der körperlichen Untersuchung stellt der Arzt neben den starken Schmerzen in der Brust eine Blutdruckdifferenz zwischen Armen und Beinen oder zwischen den Armen fest. Außerdem kann die Haut der unteren Körperhälfte durch die mangelnde Blutversorgung blasser erscheinen. Weitere Anzeichen sind ein vermindertes Atemgeräusch und Bewusstlosigkeit. Bei Verdacht auf eine Aortenruptur muss die Diagnose unverzüglich durch bildgebende Verfahren, wie Röntgen, Ultraschall oder Computertomographie (CT), gesichert werden.

Anzeichen einer spontanen Aortenruptur kann ein plötzlicher, reißender Schmerz in der Brustgegend sein, der charakteristisch als tief sitzender Vernichtungsschmerz beschrieben wird. Je nach Lokalisation der Ruptur kann es zu Blutdruckausfällen und neurologischen Symptomen, wie Sensibilitätsausfällen und Lähmungserscheinungen kommen.
Durch die Ruptur der Hauptschlagader kommt es zu einem massiven Blutverlust in den Brust- oder Bauchraum. Der Blutverlust bewirkt einen rapiden Blutdruckabfall, wodurch die Sauerstoffversorgung des Gehirns nicht mehr gewährleistet werden kann. Dadurch verliert der Patient oftmals das Bewusstsein wird ohnmächtig. Die Unterbrechung der konstanten Blutversorgung des Körpers kann außerdem zu einer Minderversorgung von anderen Organen führen, die dann nicht mehr genug sauerstoffhaltiges Blut bekommen und geschädigt werden.
Bei der traumatischen Aortenruptur liegen in der Regel weitere schwere Verletzungen der inneren Organe vor (Polytrauma). Routinemäßig wird im Rahmen der Schockraumversorgung bei polytraumatischen Patienten ein CT angefertigt. Dabei können eine Verlagerung von Luft- und Speiseröhre sowie eine unscharfe Kontur der Hauptschlagader als Anzeichen für eine Aortenruptur dienen. Durch die schwere Einblutung in den Brust- oder Bauchraum ist außerdem ein ausgeprägter Bluterguss (Hämatom) neben der Aorta zu erkennen.

Das Hauptsymptom einer akuten Aortenruptur sind plötzlich auftretende, extreme Schmerzen in der Brust und im Bereich des Oberbauches. Patienten beschreiben die Schmerzen als einen „stechenden Vernichtungsschmerz“, der bis in den Rücken ausstrahlen kann.
Durch den Riss in der Hauptschlagader kommt es zu einem massiven inneren Blutverlust, der zu Kreislaufinstabilität bis hin zum Kollaps führen kann. Die Patienten zeigen Symptome eines hämorrhagischen Schocks. Dabei kommt es durch den schweren Blutverlust zu einer verminderten Blutzirkulation im Körper, in der Folge sinken Blutdruck und Puls, der Herzschlag beschleunigt sich (Tachykardie) und die Patienten haben Atemnot (Dyspnoe).
Durch die Einblutung in den Bauchraum entsteht ein schwerer Bluterguss (Hämatom), der auf die umliegenden Organe drücken kann und dadurch weitere Schmerzen verursacht. Abhängig von der Lage können dabei auch Nerven abgedrückt werden, wodurch es zu Sensibilitätsausfällen und Lähmungen kommt. Je nach Größe des Hämatoms kann dieses auch von außen durch die Bauchwand als pulsierender Knoten tastbar sein.
Eine Ruptur der Aorta in den Herzbeutel (Perikard), der das Herz von außen als straffe Bindegewebshülle umgibt, kann zu einem sogenannten Perikarderguss führen. Dabei fließt das austretende Blut in den Herzbeutel, der jedoch nicht dehnbar ist. In der Folge wird das Herz komprimiert (Perikardtamponade) und kann nicht weiter schlagen. Ein Perikarderguss führt sehr schnell zum Herz-Kreislauf-Stillstand und muss unverzüglich behandelt werden.

Die typische Position einer spontanen Aortenruptur liegt im Bauchraum (Abdomen), da hier der Teil der Aorta verläuft, an dem am häufigsten Aneurysmen auftreten.
Im Falle einer traumatischen Aortenruptur liegt der loco typico in mehr als 70% der Fälle am Aortenisthmus, der Beginn des vom Herzen absteigenden Teils der Aorta im Brustraum.

Bei Verdacht auf eine Aortenruptur muss sofort der Notarzt verständigt werden. Ersthelfer können beengende Kleidung (Krawatte, Schals oder Ketten) entfernen und den Patienten in eine aufrechte Haltung setzen, damit ihm das Atmen leichter fällt. Bewusstlose Personen sollten in der stabilen Seitenlage gelagert werden, bis der Krankenwagen eintrifft.
Generell wird der Patient bei einer Aortenruptur intensivmedizinisch behandelt. Wesentliche Aspekte sind hierbei Sauerstoffgabe, Intubation und künstliche Beatmung. Die Vitalfunktionen, also Atmung, Körpertemperatur, Blutdruck und Puls werden konstant überwacht (Monitoring). Um den großen Flüssigkeitsverlust zu kompensieren legt das Notarztteam intravenöse Zugänge, über die eine schnelle Volumenzufuhr erfolgen kann.
Bei der Behandlung einer Aortenruptur hat es höchste Priorität, den Patienten auf schnellstmöglichem Weg ins nächste Krankenhaus zu bringen, wo die Ruptur im Rahmen einer Notfall-Operation versorgt wird.

Eine Aortenruptur muss so schnell wie möglich operiert werden, da der Patient ansonsten innerhalb kürzester Zeit verstirbt. Es gibt zwei Methoden zur operativen Behandlung einer Aortenruptur: die klassische direkte Aortenrekonstruktion und die endovaskuläre Stentprothesenimplantation (siehe auch: Stent). Für welche Methode sich das Chirurgenteam am Ende entscheidet hängt von der Größe und Lokalisation des Risses sowie dem Gesamtzustand des Patienten ab.
Bei der klassischen Operationstechnik wird der Brustkorb auf der linken Seite eröffnet und die Aorta freigelegt. Dann wird das Loch in der Aorta direkt vernäht oder eine einfache Rohrprotese eingebracht. Der Patient ist bei diesem schweren Eingriff vollnarkotisiert.
Einen moderneren Ansatz zur Therapie einer Aortenruptur bietet die endovaskuläre Stentprothesenimplantation. Bei dieser minimalinvasiven Behandlung wird ein Stent über die Beckenarterien bis zur Aorta vorgeschoben. Bei einem Stent handelt es sich um ein Implantat, das in das Gefäß vorgeschoben wird und dort als Ersatz der Aortenwand dient. Bei diesem Eingriff ist keine Vollnarkose nötig und meist reicht schon eine Lokalbetäubung aus.
Alle schweren Operationen an der Aorta und am Aortenbogen werden unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Dabei handelt es sich um ein Gerät, das die Funktion von Herz und Lunge während der Operation ersetzt, indem das Blut aus dem Herzen des Patienten in die Maschine umgeleitet wird. Dort wird das Blut künstlich mit Sauerstoff versetzt und unter Umgehung des Herzens zurück in den Körper gepumpt. Zusätzlich wird der Körper auf etwa 25 Grad heruntergekühlt, denn gekühlte Zellen verbrauchen viel weniger Sauerstoff als bei normaler Körpertemperatur. Durch diese Maßnahmen haben die Operateure genügend Zeit das Loch in der nun blutleeren Aorta zu vernähen bzw. eine Prothese einzusetzen.

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Eine Aortenruptur ist ein fatales Ereignis für den Patienten und dementsprechend sind die Überlebenschancen sehr gering. Die Mortalitätsrate (Sterberate) außerhalb des Krankenhauses liegt bei 90%.
Bei einem akuten Riss der Aorta erreichen nur etwa 10-15% der Patienten das Krankenhaus lebend. Trotz sofort eingeleiteter Notfallmaßnahmen und schneller operativer Versorgung überlebt davon nur weniger als die Hälfte. Aufgrund der verbesserten und schnelleren Diagnostik durch bildgebende Verfahren hat sich die Sterblichkeitsrate in den letzten Jahren jedoch um wenige Prozent reduziert.
In der Regel verläuft eine komplette Ruptur aller Wandschichten der Aorta sofort tödlich. Bleibt hingegen die äußerste Bindegewebsschicht, die Adventitia intakt, kommt es einer partiellen Aortenruptur. Dabei stabilisiert die äußere Wandschicht den kontinuierlichen Blutfluss der Aorta und die Patienten haben eine Überlebenschance, falls die Ruptur rechtzeitig diagnostiziert und behandelt wird. Es besteht jedoch weiterhin die Gefahr, dass auch diese Schicht reißt, man spricht dabei von der 2-zeitigen Aortenruptur.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit einer spontanen Aortenruptur hängt stark davon ab, wie groß der Riss ist, an welcher Stelle er auftritt, ob die Ruptur sofort als solche erkannt wird und wie schnell eine Behandlung erfolgt.
Bei traumatischen Aortenrupturen, die durch schwere Unfälle entstehen, kommt hinzu, dass die Patienten meist polytraumatisch sind. Das heißt, dass sie mehrere schwere Verletzungen aufweisen, von denen mindestens eine lebensbedrohlich ist. Daher bestimmen in solchen Fällen die Schwere der Begleitverletzungen die Überlebenschancen maßgeblich mit.

Bei einer gedeckten Aortenruptur kommt es zum Riss der Gefäßwand. Die Rissstelle wird jedoch durch Darmschlingen oder das Bauchfell verdeckt, sodass es zunächst zu keinem massiven Blutverlust kommt. Das Blut sickert langsam aus der zerrissenen Aorta in den Bauchraum, wodurch sich ein Bluterguss auf der linken Seite ausbildet. Oftmals verläuft eine gedeckte Aortenruptur symptomlos und wird nicht sofort erkannt.