Oberschenkelamputation

Bei einer Amputation handelt es sich um die vollständige oder teilweise Abtrennung eines Gliedmaßes vom restlichen Körper. 
Bei der Oberschenkelamputaion handelt es sich um ein operatives Verfahren das Bein oberhalb des Kniegelenks abzutrennen. Die Oberschenkelamputation wird auch als Majoramputation bezeichnet.

Die Indikation für eine Amputation steht in der Medizin immer an letzter Stelle und wird nur gestellt, wenn es keine anderen konservativen oder chirurgisch gewebeschonenderen Maßnahmen zur Verfügung stehen.

Neben schwersten Unfällen mit nicht rekonstruierbaren Verletzungen des Beines und der Muskulatur, stellen Tumore und Durchblutungsstörungen die häufigsten Indikationen für Amputationen des Beines.
Insbesondere Durchblutungsstörungen im Rahmen einer Zuckererkrankung (Diabetes mellitus) haben in den letzten Jahrzehnten signifikant zugenommen und stellen die häufigste Indikation für eine Amputation. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit kann neben Diabetes auch durch Rauchen entstehen und gehört zu der durch Arteriosklerose verursachten Gefäßerkrankungen. Weitere Indikationen für eine Oberschenkelamputation sind schnell aufsteigende Infektionen, wie beispielsweise mit Gasbrand oder anderen bösartigen Weichteilkeimen, die durch ein weiteres Aufsteigen in den Körperkreislauf eine schwere Blutvergiftung mit stark erhöhtem Sterberisiko hervorrufen.

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Zu den häufigsten Ursachen für eine Oberschenkelamputation gehören Blutgefäßerkrankungen, die aufgrund von Duchblutungsstörungen zu einem Verschluss der Gefäße führen.
Dazu zählen die periphere arterielle Verschlusskrankheit, auch pAVK abgekürzt und Gefäßerkrankungen in Folge der Zuckerkrankheit Diabetes mellitus. Ein solcher Gefäßverschluss behindert die ausreichende Durchblutung des Beines, welches in Folge dessen absterben kann.

Eine weitere Ursache stellt die Infektion und Besiedelung des Beines mit Bakterien dar. Um zu verhindern, dass die Bakterien über den Blutstrom und das Lymphsystem in den restlichen Körper gelangen und zur Lebensgefahr werden, muss in manchen Fällen eine Amputation durchgeführt werden.

Dies gilt auch bei Tumoren. Damit sich die Tumorzellen nicht im Körper ausbreiten können, müssen sie in einigen Fällen durch eine Abnahme des Beines vollständig entfernt werden.

Außerdem können Verletzungen oder angeborene Fehlbildungen Ursachen für eine Oberschenkelamputation sein.

Weitere Informationen zu diesem Thema unter: Ursachen für eine Amputation

Bei der Oberschenkelamputation ist die Absetzung des Knochens über die gesamte Länge des Oberschenkels möglich, wobei immer möglichst nach am Knie der Knochen durchtrennt wird, um einen langen Stumpf für die einfache Prothesenversorgung zu erhalten. Durch neue Operationstechnicken sind heutzutage aber auch gute prothetische Versorgungen bei kürzeren Stümpfen möglich.
Man unterscheidet hierbei die sogenannte transkondyläre Oberschenkelamputation, bei der knienah die Amputation erfolgt  mit möglichst viel Erhalt des Knocheninnenraums, der Spongiosa, als Auflagefläche, von der Oberschenkelamputation nach Gritti, bei welcher ebenfalls eine möglichst knienahe Abtrennung des Knochens erfolgt, welche anschließend knöchern mit dem Stumpfende der Kniescheibe gedeckt wird.

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Die Operation einer Oberschenkelamputation ansich dauert nur wenige Stunden. Die darauf folgende Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung allerdings benötigt deutlich mehr Zeit. Insbesondere bei großen Operationen wie einer Oberschenkelamputation kann der darauf folgende Krankenhausaufenthalt bis zu 4 Wochen dauern gefolgt von einer Rehabilitaionsbehandlung zwischen 3- 10 Wochen.

Eine Oberschenkelamputation bedarf einer sorgfältigen und ausfürlichen Vorbereitung. Sobald die Indikation zur Amputation gestellt wurde und somit andere Therapiealternativen ausgeschlossen wurden ist der Arzt zu einem ausführlichen Aufklärungsgespräch verpflichtet, in dem er den Patienten über das genaue Vorgehen in der Operationen, die anschließende Rehabilitationsbehandlung und mögliche Risiken und Komplikationen aufklärt.
Willigt der Patient schriftlich der Behandlung zu Folgen zunächst eine Reihe von Untersuchungen, um den Allgemeinzustand, die Belastbarkeit und damit einhergehende Komplikationsrisiken zu beurteilen. Hierzu gehören unter anderem Blutbildanalysen, Untersuchungen der Herz- und Lungenfunktion, sowie ein Gefäßstatus. Auch eine Bildgebung mittels Computertomographie wird meistens durchgeführt, um ein genaues Verständnis der anatomischen Gegebenheiten zu erhalten.
Zusätzlich zu den Vorbereitungen auf die Operation sollten auch schon vorab Maßnahmen ergriffen werden für die Zeit nach der Operation, beispielsweise in Form von Physiotherapie zur gezielten Stärkung der Muskulatur und die Anschaffung von möglichen Hilfsmitteln. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die emotionale Vorbereitung auf die anstehende Ampuation, hier können psychotherapeutische Gespräche von großer Hilfe sein.

Eine Oberschenkelamputation ist eine lange und komplizierte Operation, die allerdings aufgrund standardisierter Operationsschritte sicher durchgeführt werden kann.
Die Operation erfolgt, soweit keine medizinischen Gründe dagegensprechen, immer in Vollnarkose.
Gegen eine Vollnarkose, sprechen beispielsweise verschiedene schwerwiegende Herz- oder Lungenerkrankungen.

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Direkt vor der OP wird das zu amputierende Bein gründlich desinfiziert und der restliche Patient mit sterilen Tüchern abgedeckt, um das Risiko der bakteriellen Infektion so gering wie möglich zu halten.

Der Patient liegt während der gesamten Operation auf dem Rücken. Meist wird die Amputation in "Blutleere" durchgeführt. Das bedeutet, dass eine große Manschette um das Bein gelegt und aufgepumpt wird. Dadurch werden die Blutgefäße zusammengedrückt und verschlossen.
Auf diese Weise kann der intraoperative Blutverlust deutlich reduziert werden und der Operateur hat eine bessere Sicht auf das Operationsgebiet.

Zuerst wird ein Schnitt durch die Haut geführt, dann durch das Weichgewebe, die Muskeln, Sehnen und Fett, bis man den Knochen freigelegt hat.
Dieser wird mit einer Knochensäge durchtrennt und dann an den Rändern abgerundet, damit später keine spitzen Kanten das umliegende Gewebe verletzen können.

In die Enden der Nervenfasern, die durchtrennt wurden, wird Lidocain gespritzt. Lidocain ist ein Lokalanästhetikum, das örtlich zu einer Betäubung des Nervens führt. Damit soll dem Auftreten von Phantomschmerzen vorgebeugt werden.

Nach Durchtrennung des Knochens muss noch das Weichteilgewebe, das sich hinter dem Knochen befindet, entfernt werden. Die Schnittführung geht dabei nicht grade durch das Bein, sondern leicht schräg. Dadurch entsteht am Ende eine Art Lasche aus Haut und Unterhautfettgewebe, die umgeklappt über den Knochenstumpf gelegt werden kann und eine polsternde Funktion hat.

Danach wird eine Drainage eingelegt, die Blut, das nach der Operation in der Wunde sickern kann, ableitet.
Zuletzt wird die Wunde zugenäht. Dabei werden zunächst die tiefen Strukturen vernäht und schließlich die Haut. Für die Haut können Klammern oder Fäden zum Verschließen verwendet werden.

Weitere Informationen zu diesem Thema unter: Amputationstechnik

Jede Operation birgt Risiken und Komplikationen, allerdings besteht immer das Bestreben, diese so gering wie möglich zu halten.

Zu den häufigsten Komplikationen zählen eine gestörte oder verzögerte Wundheilung, Blutungen, Nervenschäden, die zu Phantomschmerzen führen können, Infektionen oder eine mangelhafte anschließende Stumpfpflege.
Dazu kommen allgemeine Operationsrisiken, wie eine Unverträglichkeit gegenüber der Narkose, Schmerzen und die Gefahr von Gefäßverschlüssen in Folge der langen Liegezeit. Viele der Komplikationen führen schlussendlich dazu, dass das Anpassen einer Prothese erheblich erschwert wird, wodurch der Patient nur langsam wieder seine Eigenständigkeit zurückerlangen kann.

Die Nachbehandlung beginnt unmittelbar nach der Operation. Erste Priorität im Anschluss an die Operation hat die Wundheilung.
Eine gesunde, regelrecht heilende Wunde ist trocken, nicht gerötet oder geschwollen und die Wundränder liegen dicht aneinander.
Der Stumpf kann leicht erhöht gelagert werden, damit der Blutfluss zurück zum Herzen unterstützt wird.
Er sollte mit Bandagen gewickelt werden, wobei auf eine kornährenförmige Wickelung zu achten ist, um den Blut- und Lymphfluss zu fördern.

Die Fäden oder Klammern werden in der Regel nach 14 bis 21 Tagen entfernt. Den größten Teil der Zeit liegen Patienten nach einer Operation im Bett, damit sich der Körper von den Anstrengungen der Operation erholen kann.
Um Thrombosen und Embolien als Folge der mangelnden Bewegung zu verhindern, werden Heparin-Spritzen oder andere blutverdünnende Medikamente wie Aspirin verschrieben.
Selbstverständlich wird auch eine angemessene Schmerztherapie durchgeführt. Schmerzmedikamente können als Tabletten oder über den Tropf direkt in die Venen verabreicht werden.

Eine gute Alternative sind auch Schmerzkatheter (Periduralanästhesie). Diese werden von Narkoseärzten in den das Rückenmark umgebenden Raum eingebracht und hemmen so auf zentraler Ebene die Schmerzleitung und -wahrnehmung.

Die richtige Pflege des Amputationsstumpfes ist entscheidend für die spätere Funktionalität.
Der Stumpf muss später in der Lage sein, das Gewicht und die Bewegungen des Körpers auf die Prothese übertragen zu können. Dazu muss die Haut langsam an mehr Druck und Belastung gewöhnt werden, ebenso wie die Muskeln.

In der ersten Zeit nach der Operation soll verhindert werden, dass sich Ödeme bilden. Die Wundheilung soll unterstützt, sowie Infektionen und Muskelverkrampfung verhindert werden.
Dazu werden Lymphmassagen durchgeführt, die den Lymphfluss anregen und das Immunsystem unterstützen sollen.

Entscheidend ist auch die Formung des Stumpfes. Zur Anwendung kommen Bandagen, die kornährenförmig gewickelt werden. Bandagen dürfen nie kreisförmig gewickelt werden. Dies würde den Blutfluss hemmen und zu Ödemen führen.
Außer Bandagen werden auch sogenannte Liner verwendet, die meist aus Silikon angefertigt werden, oder Stumpfstrümpfe. Sie erfüllen die gleiche Funktion wie die Bandagen.
Zusätzlich wird auch die Haut durch Massagen und Cremes entlastet und gepflegt.
Physiotherapie hilft dabei, die Muskeln zu stärken und neue Bewegungsmuster zu erlernen.

Zusammenfassend ist die Pflege des Amputationsstumpfes sehr wichtig und darf auch nach abgeschlossener Wundheilung nicht aufhören. Besonders in der unmittelbaren Zeit nach der Amputation ist die Stumpfpflege aufwändig, aber führt, wenn sie richtig durchgeführt wird, zu guten Ergebnissen.
Die folgende Anpassung einer Prothese nimmt dann weitere Wochen bis Monate in Anspruch, da zunächst Übergangs- und Lernprothesen angefertigt werden müssen, um das Wiedererlernen der Steh- und besonders der Gehfähigkeit zu gewährleisten.

Nach jeder Oberschenkelamputation ist eine Rehabilitationsbehandlung notwendig, damit die Patienten lernen mit ihrer neuen Lebenssituation umzugehen. Neben Hilfe bei der Wundpflege der frischen Operationswunde sind die Protheseneinstellung und Gehtraining essentielle Bestandteile des Reha-Aufenthaltes.
Ziel der Rehabilitationsbehandlung ist es den Patienten mit ihrer neuen Behinderung ein, in ihren Maßen, selbstständiges Leben zu ermöglichen.  Auch eine psychologische Unterstützung zur Verarbeitung des Verlustes eines Körperteils findet hier statt.

Bereits im Krankenhaus beginnt die Vorbereitung auf eine Versorgung mittels Prothese. Ist die Wundheilung der Narbe zeitgerecht und reizlos kann nach Absprache mit dem Arzt ein erster Termin mit einem Orthopädietechniker vereinbart werden. Dieser macht dann zu allererst einen Gipsabdruck des Stumpfes, aus welchem der erste Prothesenschaft erstellt wird. Dieser entspricht der indiviudellen Stumpfform und umfasst das Restbein. Hiebei gibt es viele verschiedene Techniken, aus welchen nach einem ausführlichen Gespräch die individuell passenste ausgewählt wird.

Die erste Prothese die ein Patient dann erhält ist eine vorläufige, eine sogenannte Interimsprothese, da in der ersten Zeit nach der Ampuation der Stumpf sich noch stark verändern kann, zum Beispiel durch Zu- und Abnahme des Stumpfvolumens. Ist die Wundheilung endgültig abgeschlossen und der Stumpf verändert sich nicht mehr, wird ein endgültiger Definitischaft angefertigt. An diesen diesen Definitivschaft werden verschiedene Teile angepasst, um die indivduell optimale Prothese zu erstellen. Hierbei gibt es ebenfalls wieder viele Möglichkeiten und Variationen, die in der Zusammenarbeit mit dem Orthopädietechniker ausprobiert und optimiert werden können.

Mehr hierzu: Prothesenversorgung

Obwohl eine Oberschenkelamputation ein großer Einschnitt in das Leben und den Alltag eines jeden Betroffenen ist, erhält man nicht automatisch eine festgelegte Pflegestufe. Der Antrag hierauf muss gestellt werden und hängt vom individuellen Einzelfall ab.

Begleitende Symptome vor der Amputation hängen von der zu Grunde liegenden Erkrankung ab.

Ist die Ursache ein Gefäßverschluss, treten häufig Schmerzen auf. Zusätzlich kann sich das Bein kalt und steif anfühlen, da es nicht mehr genügend durchblutet wird.

Patienten mit Diabetes mellitus verspüren hingegen meist keine Schmerzen, da sie aufgrund des Diabetes einen Nervenschaden erlitten haben, der die Weiterleitung von Schmerzsignalen verhindert.

Infektionen zeigen sich anhand der klassischen Entzündungszeichen Schmerz, Rötung, Überwärmung, Schwellung und Funktionsverlust.

Tumore bringen sehr unterschiedliche Symptome mit sich. Sie können schmerzhaft sein, müssen es aber nicht. Manchmal fallen sie durch Bewegungseinschränkungen auf. Häufig handelt es sich auch um Zufallsbefunde, die keine Symptome verursachen und zufällig bei einer Untersuchung entdeckt werden.

Grundsätzlich gilt die Regel, so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich zu entfernen. Um also die genaue Amputationshöhe festlegen zu können, muss vor der Operation festgestellt werden, an welcher Körperstelle die Ursache für die Amputation liegt und ob auch andere Regionen des Körpers betroffen sind. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn Tumorzellen über das Blut vom Oberschenkel aus in den Rest des Körpers fortgetragen werden. 

Liegt z.B. ein Gefäßverschluss vor, muss mittels Bildgebender Verfahren, also CT oder MRT, ermittelt werden, wo genau das Gefäß verschlossen ist, um dann entscheiden zu können, wo das Bein abgetrennt werden muss. Standardmäßig wird ein CT- oder MRT-Bild gemacht, um die Gefäße, Knochen und Muskeln beurteilen zu können.

Die weitere Diagnostik hängt von der zugrundeliegenden Erkrankung ab.

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