Zervikale Myelopathie

Während der Begriff „zervikal“ in der Medizin eine Beziehung zum Hals bzw. zur Halswirbelsäule anzeigt, beschreibt „Myelopathie“ jegliche Art einer Schädigung des Rückenmarks. Wenn also von einer zervikalen Myelopathie die Rede ist, so meint der Arzt damit eine Schädigung des Rückenmarks im Bereich der Halswirbelsäule.

Diagnostizieren lässt sich eine zervikale Myelopathie durch die vom Patienten geschilderten typischen Symptome (Hals- und Schulterschmerzen, neurologische Funktionseinschränkungen, häufiges Einschlafen von Armen und Händen), eine neurologische Untersuchung und MRT-Aufnahmen.

Die Diagnose „zervikale Myelopathie“ trifft zunächst einmal noch keine Aussage über die Ursache.

Mögliche Auslöser sind meist degenerative Veränderungen oder Bandscheibenvorfälle. Je nach Ursache und Ausprägung stehen konservative und operative Behandlungsoptionen zur Verfügung.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Bandscheibenvorfall

Ursache einer zervikalen Myelopathie ist in aller Regel ein sogenannter „raumfordernder Prozess“.
Davon spricht der Mediziner, wenn der Wirbelkanal (also der Kanal im Inneren der Wirbelsäule, in dem das Rückenmark liegt) eingeengt wird, was sich in Form von Schmerzen und anderen Symptomen (s.u.) äußern kann.

Die häufigsten derartigen Ursachen sind degenerative (also verschleißartige) Verformungen der Halswirbelsäule oder Bandscheibenvorfälle im Halswirbelsäulen-bereich. Seltener können auch Tumoren oder Traumata (unfallbedingte Verletzungen) als Ursache identifiziert werden.

Unabhängig davon, welche der genannten Erkrankungen einer zervikalen Myelopathie zugrunde liegt, ist es letztlich immer die Einengung bzw. Schädigung des Rückenmarks, die zu den Symptomen führt und für die langfristigen Folgeerscheinungen des Krankheitsbildes verantwortlich ist.

Eine Ausnahme von dieser Regel bilden chronisch entzündliche Nervenerkrankungen wie die Multiple Sklerose, die ebenfalls eine zervikale Myelopathie auslösen können. Hier wird das Rückenmark nicht durch Einengung von außen, sondern quasi von innen heraus in Form einer Entzündung der Nervenscheiden geschädigt.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Rückenmark und Multiple Sklerose

Eine spinale Stenose ist die häufigste Ursache einer zervikalen Myelopathie. Mit „Stenose“ meint der Fachmann schlicht und ergreifend einen Engpass, während das Wort „spinal“ die Zugehörigkeit zur Wirbelsäule bzw. zum Rückenmark anzeigt. „Spinal“ ist also ein etwas ungenauer Begriff und kann sich auf Wirbelsäule und/oder Rückenmark beziehen.

Daher trifft der Ausdruck „spinale Stenose“ zunächst noch keine Aussage über die tatsächlichen Ursachen und Vorgänge im Rücken, sondern beschreibt lediglich allgemein eine Verengung im Bereich der Wirbelsäule bzw. des Rückenmarks.

Ob nun Verschleißerscheinungen der Wirbelsäulenknochen, ein Bandscheibenvorfall oder eine ganz andere Erkrankung (z.B. ein Tumor oder eine entzündliche Nervenerkrankung) den Beschwerden zugrunde liegen – darüber trifft der Begriff „spinale Stenose“ also noch keine Aussage.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Degenerative Wirbelsäulenerkrankung und Spinalkanalstenose

Erste Hinweise zur Diagnose ergeben sich dem Fachmann schon aus der Beschreibung der Symptome durch den Patienten. Durch die anschließende körperliche Untersuchung erhärtet sich in der Regel schon den Verdacht auf das Vorliegen einer zervikalen Myelopathie.

Um diesen Verdacht zu bestätigen oder zu widerlegen, werden radiologische Aufnahmen der Halswirbelsäule gemacht. In der Regel wird dabei eine MRT-Untersuchung gewählt, da sie die genauesten Bilder liefert und das Rückenmark besonders gut abbilden kann.

Wenn der Verdacht auf eine knöcherne Ursache der Beschwerden besteht, kann ergänzend eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, die besser zur Darstellung knöcherner Strukturen geeignet ist.

Wenn die Aufnahmen nicht eindeutig genug sind oder zur Abgrenzung von anderen möglichen Beschwerdeursachen kann in manchen Fällen zusätzlich eine Elektromyographie, also eine Messung der elektrischen Erregbarkeit der Arm- und Beinmuskeln, nötig werden.

Die MRT-Untersuchung der HWS (Halswirbelsäule) ist die wichtigste Methode zur Diagnostik einer zervikalen Myelopathie. Sie bildet sehr genau das Rückenmark ab (um das sich bei der zervikalen Myelopathie letztlich alles dreht) und stellt zudem auch gut die Bandscheiben dar.

Dementsprechend lässt sich mit einem MRT in den meisten Fällen sehr gut beurteilen, ob eine spinale Stenose vorliegt und gleichzeitig auch direkt untersuchen, ob eine Bandscheibenerkrankung als Ursache der Einengung besteht.

Eine Schwäche der MRT liegt in ihren beschränkten Möglichkeiten der Darstellung knöcherner Strukturen.
Besteht also nach Feststellung einer spinalen Stenose im MRT der Verdacht, dass knöcherne Veränderungen der HWS die Ursache sein könnten (z.B. weil kein Bandscheibenvorfall zu sehen ist), kann eine zusätzliche CT-Untersuchung der HWS nötig werden, die eine bessere Auflösung bei der Knochendarstellung bietet.

Zunächst ist zu betonen, dass sich eine zervikale Myelopathie je nach Ausprägung und genauer Lokalisation der Schädigung unterschiedlich äußern kann.
So können beispielsweise bei einer von der Seite ausgehenden Verengung die Symptome nur einseitig vorliegen.

Zu den möglichen Symptomen zählen zunächst Schmerzen im Hals- und Schulterbereich, die von den Betroffenen häufig als „elektrisierend“, also einem Stromschlag ähnlich, beschrieben werden.

Zudem kann es, vor allem an den Armen, zu Taubheitsgefühlen oder zu Einschränkungen der Motorik kommen. Dies umfasst Störungen der Feinmotorik (z.B. bemerken Betroffene eine ungewohnte Ungeschicklichkeit beim Zuknöpfen von Hemden oder beim Schnüren von Schuhen) ebenso wie Schwächegefühle oder Lähmungserscheinungen.

In fortgeschritteneren Stadien kann es auch zu einer Ataxie (s.u., Störung der Bewegungskoordination) oder zu Störungen der Blasen- und Enddarmkontrolle kommen, was für die Betroffenen oft auch psychisch eine besonders hohe Belastung darstellt.

Um einem derartigen Verlauf entgegenwirken zu können, sollten Sie beim Vorliegen eines oder mehrerer der beschriebenen Symptome also nicht zu lange abwarten, sondern sich möglichst bald von einem Facharzt durchchecken lassen.

Ataxie ist der Fachbegriff für eine Störung der Bewegungskoordination. Man unterscheidet verschiedene Formen einer Ataxie, wobei im Rahmen einer zervikalen Myelopathie grundsätzliche jede Ataxie-Form auftreten kann.

So gibt es etwa die Extremitätenataxie, bei der die Koordination der Feinmotorik in Armen und Beinen beeinträchtigt ist, wobei bei einer zervikalen Myelopathie überwiegend die Arme betroffen sind.

Betroffenen mit einer Rumpfataxie bereitet hingegen das stabile Sitzen Schwierigkeiten, ihr Körper kippt immer wieder nach vorne, nach hinten oder zur Seite. Eine Gangataxie schließlich äußert sich in einem veränderten, unkoordiniert wirkenden Gangbild.

Die Betroffenen wirken wackelig auf den Beinen, stürzen manchmal sogar und sehen sich mitunter Vorwürfen des Alkoholkonsums ausgesetzt, was eine enorme psychosoziale Belastung darstellen kann.

Als Myelopathiesignal gelten grundsätzlich alle Symptome, die bei einer Myelopathie, also einer Schädigung des Rückenmarks auftreten können.

Dazu zählen vor allem:

• (elektrisierende) Schmerzen im Nacken- und Rückenbereich, vor allem beim Drehen des Kopfes,
• sowie neurologische Ausfallerscheinungen wie Taubheitsgefühle,
• ungewohnte Schwäche einzelner Muskelpartien,
• Lähmungserscheinungen oder Koordinationsstörungen.

Im Falle einer zervikalen Myelopathie, also wenn die Rückenmarkschädigung im Halsbereich liegt, äußern sich diese Myelopathiesignale vor allem im Hals- und Nackenbereich sowie an den Armen.

Sollte Ihnen also beispielsweise auffallen, dass Sie gelegentlich an Dingen vorbeigreifen oder Ihnen Tätigkeiten, die Fingerfertigkeit erfordern (z.B. Zuknöpfen eines Hemdes oder der Hose, Aufdrehen von Flaschen), schwerer fallen als gewohnt, kann dies ein Hinweis auf das Vorliegen einer zervikalen Myelopathie sein.

Dies sollte daher ebenso wie anhaltende Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich als Myelopathiesignal aufgefasst werden und eine baldige ärztliche Überprüfung nach sich ziehen. Genauso sollten Sie verfahren, wenn Sie sich ungewohnt wackelig auf den Beinen fühlen oder wiederholt Taubheits- und Schwächeerscheinungen in Armen oder Händen feststellen.

Schließlich ist auch das wiederholte nächtliche Einschlafen von Armen und Händen als mögliches Myelopathiesignal zu werten.

Lesen Sie mehr zum Thema unter:Myelopathie

Die Therapie einer zervikalen Myelopathie ist natürlich in erster Linie davon abhängig, was die Ursache für die Schädigung des Rückenmarks ist.

Liegen der Erkrankung, wie in der Mehrzahl der Fälle, degenerative (verschleißbedingte) Veränderungen der Halswirbelsäule zugrunde, ist eine konservative Therapie meist die erste Option, während sie bei einem Bandscheibenvorfall als Ursache zumindest in Erwägung zu ziehen ist und gegenüber einer operativen Therapie abgewogen werden muss.

Die wichtigste Säule der konservativen Therapie einer zervikalen Myelopathie bildet die Physiotherapie. Dabei setzt der Physiotherapeut vor allem auf Krankengymnastik zur Stärkung der Nacken- und Rumpfmuskulatur, damit diese die Halswirbelsäule stabiler halten kann, was häufig zu einer deutlichen Beschwerdebesserung führt.

Außerdem ist eine adäquate Schmerztherapie wichtig: Wenn der Betroffene nämlich aufgrund der ständigen Schmerzen den Hals zu sehr schont, kann es schnell zu einer Verspannung der Nackenmuskulatur kommen, die wiederum die Schmerzen verstärkt und so weiter.

Um diesen Teufelskreis erst gar nicht entstehen zu lassen, sollte daher von Beginn an großer Wert auf eine gute Schmerztherapie gelegt werden. Bei der Auswahl der Schmerzmittel sollte auf Nebenerkrankungen des Patienten geachtet werden sowie unter Umständen auf die Verschreibung von Magenschutz-Medikamenten (z.B. Pantoprazol®).

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Protonenpumpenhemmer (Pantozol®)

Wie zuvor beschrieben, ist bei verschleißbedingten Formen einer zervikalen Myelopathie in der Regel eine OP ebenso wenig eine Option wie bei entzündlichen Nervenerkrankungen (z.B. Multiple Sklerose).

Nur wenn die Degeneration sehr weit fortgeschritten ist und folglich starke, konservativ nicht zu beherrschende Symptome hervorruft, kann eine Operation sinnvoll werden. Voraussetzung dafür ist aber, dass das OP-Risiko nicht größer ist als die durch die OP zu erwartende Beschwerdebesserung.

Traumata oder Tumoren müssen hingegen meist operiert werden. Auch hier muss der Operation jedoch immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorangestellt werden.

Bei einem Bandscheibenvorfall als Ursache fällt die Entscheidung zwischen operativer und konservativer Therapie individuell je nach Größe und Lage des Vorfalls sowie Alter und körperlichem Zustand des Patienten aus.

Die OP einer zervikalen Myelopathie wird in der Regel von ventral (vorne) durchgeführt, d.h. der Patient liegt bei der OP auf dem Rücken.

Zunächst erfolgt ein kleiner Hautschnitt, woraufhin die Wirbelkörper freipräpariert werden. Anschließend können Knochenanteile, die in den Wirbelkanal ragen, entfernt werden oder Teile des Wirbelkörpers nach hinten versetzt werden, um Platz zu schaffen.In letzterem Fall müssen kleine Titanplatten zur Befestigung eingebracht werden.

Ist ein Bandscheibenvorfall die Ursache der zervikalen Myelopathie, so wird die betroffene Bandscheibe entfernt und, wenn nötig, zusätzlich auch Teile des knöchernen Wirbelkörpers, um dem Rückenmark wieder ausreichend Platz zu verschaffen.

Sind hingegen mehrere Bandscheiben auf einmal betroffenen, kann es nötig werden, den zwischen den Bandscheiben liegenden Wirbelkörper ganz zu entfernen und durch körpereigenes Knochenmaterial, z.B. aus dem Beckenkamm, zu ersetzen.

In diesem Fall erfolgt dann noch zusätzlich eine Stabilisierung in Form eines Platten-Schraubensystems.

Selbstverständlich ist eine Myelopathie-OP nicht ohne Risiken, weshalb vor jeder OP individuell und intensiv das Verhältnis zwischen zu erwartendem Nutzen und den Risiken abgewogen werden sollte.

Für Spezialisten ist eine derartige OP in den meisten Fällen aber Routine, sodass die Risiken meist relativ gering sind und eine OP nicht ausschließen.

Zunächst sind die generellen Risiken einer OP zu nennen, die vor allem die Infektions- und Blutungsgefahr beinhalten. Viele Fälle einer zervikalen Myelopathie erfordern jedoch nur einen kleinen Hautschnitt, was das Infektionsrisiko minimiert. Zudem sind an deutschen Kliniken hohe Hygienestandards etabliert, sodass es nur extrem selten zu Wundinfektionen infolge einer OP kommt.

Auch bezüglich der Blutungsgefahr verlaufen Myelopathie-OPs in der Regel relativ unproblematisch, da keine größeren Arterien im OP-Bereich verlaufen.

Neben der Infektionsgefahr besteht bei der operativen Behandlung einer zervikalen Myelopathie die Möglichkeit, dass der Chirurg das Rückenmark verletzt, da er nun einmal in unmittelbarer Nachbarschaft des selbigen operiert. Hier sollte aber betont werden, dass dies nur in absoluten Einzelfällen vorkommt.

Auch hier muss zwischen konservativer und operativer Therapie unterschieden werden.

Eine konservative Therapie in Form von Schmerzmedikation und Physiotherapie hilft zwar vielen Betroffenen sehr gut, ist aber keine kausale (Ursachen-bezogene) Behandlung und kann daher keine Heilung erreichen.

Bei einer Operation sieht das schon anders aus:

Die Abtragung knöcherner Verschleißstrukturen oder die Entfernung einer vorgefallenen Bandscheibe stellen eine Beseitigung der Ursache der zervikalen Myelopathie dar und versprechen somit tatsächlich Heilung.

Mit einer Einschränkung: Hat die Myelopathie bis zur OP schon über einen längeren Zeitraum bestanden, ist es möglich, dass das Rückenmark bereits bleibende Schäden davongetragen hat. In diesem Fall kann die OP die Beschwerden zwar lindern, eine Heilung der betroffenen Anteile des Rückenmarks ist aber nicht mehr möglich.

Aufgrund der vielfältig möglichen Ursachen und des großen Spektrums an Ausprägungsgraden einer zervikalen Myelopathie lässt sich keine pauschale Aussage über die Dauer der Erkrankung treffen.

Bei degenerativen Wirbelsäulen-veränderungen stellt sich durch die konservative Therapie meist innerhalb weniger Wochen eine merkliche Verbesserung ein, obgleich die Ursache dadurch natürlich nicht beseitigt wird und die Beschwerden prinzipiell dauerhaft fortbestehen werden.

Nach einer OP ist in der Regel von einer raschen Beschwerdebesserung auszugehen (abgesehen natürlich von den Wundschmerzen), allerdings sollten Betroffene sich davon nicht zur Unachtsamkeit verleiten lassen und die Wirbelsäule noch einige Wochen schonen.

Die Prognose einer zervikalen Myelopathie ist ebenso wie ihre Dauer stark abhängig von der Ausprägung und Ursache.

Durch eine konservative Therapie kann zwar bei den meisten Betroffenen innerhalb von Wochen eine erhebliche Beschwerdelinderung erreicht werden, doch an den Ursachen der Erkrankung ändert dies natürlich nichts.

Folglich werden nur wenige Patienten dauerhaft komplett beschwerdefrei, häufig bleiben die Beschwerden dauerhaft bestehen, wenn auch weniger intensiv.

Anders verhält es sich mit der operativen Behandlung. Wenn durch eine OP die Ursache der zervikalen Myelopathie beseitigt werden konnte, stellt sich meist (leider aber nicht immer) erstaunlich rasch eine deutliche Besserung der Symptomatik ein, manche Patienten sind sogar direkt nach der OP komplett beschwerdefrei.

Wichtig ist hier auf jeden Fall anzumerken, dass der langfristige Erfolg der OP auch in hohem Maße von der Nachsorge abhängt. Das Wahrnehmen von Kontrolluntersuchungen ist also ebenso sehr wichtig wie das Befolgen der Vorgaben des Chirurgen hinsichtlich Schonungszeit und anschließendem Muskelaufbau durch Physiotherapie.

Für eine Einstufung einer zervikalen Myelopathie als Behinderung ist nach dem Gesetz zunächst einmal Voraussetzung, dass die Erkrankung eine „Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft“ nach sich zieht.

Die Einstufung in einen Grad der Behinderung (GdB) ist dann abhängig von der Schwere der Beeinträchtigung.

Bei dauerhaften oder wiederholten mäßiggradigen Bewegungseinschränkungen und Schmerzen, die sich (wie im Fall einer zervikalen Myelopathie) nur auf die Halswirbelsäule beschränken, kann in der Regel ein GdB von 30 angenommen werden.

Nur wenn auch weitere Wirbelsäulenanteile betroffen sind, werden höhere GdB bemessen. Zu beachten ist: Wenn neben der Myelopathie noch andere Funktionseinschränkungen bestehen, die einen GdB mit sich bringen, wird aus den Einzel-GdB ein Gesamt-GdB gebildet.

Dieser ergibt sich aber nicht aus simpler Addition, sondern aus einer speziellen Verrechnung der Einzel-GdB.