Kompartmentsyndrom (Logensyndrom)

An vielen Stellen in unserem Körper befinden sich unsere Muskeln zusammen mit Nerven in sogenannten Muskellogen, einem Kompartiment, in welchen sie durch eine Gewebshaut von der Umgebung abgetrennt sind. Die meisten Muskelkompartimente haben wir an unseren Extremitäten, also den Armen und Beinen. Sie dienen vor allem dazu, den Muskeln einen reibungslosen Funktionsablauf zu ermöglichen.

Bei einem Kompartmentsyndrom kommt es zu einem erhöhten Gewebedruck in einem geschlossenen Haut- oder Weichteilmantel ein oder mehrerer Muskellogen, welcher zu Einschränkungen der darin liegenden Muskeln und Nerven führt.

Das Kompartmentsyndrom kann in einer akuten oder chronischen Form auftreten. Am häufigsten betroffen ist bei beiden Formen der Unterschenkel.

• 1. Akutes Kompartmentsyndrom: Das akute Kompartmentsyndrom tritt infolge einer traumatischen Verletzung auf, wie zum Beispiel nach einem Autounfall oder einem Knochenbruch. Die Verletzung verursacht einen erhöhten Gewebsdruck in dem betroffenen Kompartiment und führt somit zu einer verminderten und nicht ausreichenden Blutversorgung der Muskeln und Nerven. Akute Kompartmentsyndrome sind medizinische Notfälle, welche schnellstmöglich chirurgisch korrigiert werden müssen. Unbehandelt führt das Kompartmentsyndrom zu dauerhaften Schäden der Muskeln und Nerven aufgrund der fehlenden Blutversorgung. In schweren Fällen kann die komplette Extremität ihre Funktion verlieren.
• 2. Chronisches Kompartmentsyndrom: Das chronische Kompartmentsyndrom (auch Belastungs-Kompartmentsyndrom oder belastungsinduziertes Kompartmentsyndrom) ist ein durch Muskeltraining induziertes Krankheitsbild, wobei es aufgrund der starken Vergrößerung der Muskeln beim Training zu stark erhöhten Drücken innerhalb des Kompartiments kommt. Der durch die Muskeln erzeugte Druck reduziert den Blutfluss in das betroffene Areal, was zu einem Sauerstoffmangel der Muskeln führt.

Damit ein Kompartmentsyndrom entstehen kann, muss die betroffene Muskelloge unverletzt und funktionsfähig sein.

Die Gewebshäute, die die Muskeln in den Kompartimenten umschließen, sind nicht dehnbar. Deshalb führt eine erhöhte Menge an Flüssigkeit zu einer starken Druckerhöhung im gesamten Kompartiment und somit auf Muskeln und Nerven. Kommt es in Folge von einem Trauma, wie zum Beispiel einem Knochenbruch, einem Anpralltrauma (Stoßstange) oder Quetschverletzungen zur Druckerhöhung in dem Kompartiment, verursacht durch Einbluten, Verminderung des venösen Rückflusses oder der zuführenden Blutversorgung, kann ein Kompartmentsyndrom entstehen.

Auch zu fest angelegte Verbände oder der Verschluss eines Bindegewebsdefekts können ein Kompartiment einschnüren und ein Kompartmentsyndrom verursachen, wenn hierdurch eine Druckerhöhung im Gewebe erzeugt wird.

Dem chronischen Kompartmentsyndrom geht keine äußerliche Verletzung voraus, es ist ein belastungsinduziertes Syndrom. Der grundlegende Mechanismus ist hier der gleiche wie beim akuten Kompartmentsyndrom, nämlich die durch Druck erzeugte Komprimierung der versorgenden Blutgefäße der Muskeln und Nerven.
Im Falle des chronischen Kompartmentsyndroms spielt die Vergrößerung der Muskeln unter Belastung eine entscheidende Rolle. Unter starker Anstrengung kann sich die Größe der Muskeln um bis zu 20% erhöhen, was aufgrund der fehlenden Elastizität der umliegenden Gewebeschicht die zu- und abführenden Blutgefäße der Muskeln zudrückt. Hierdurch entsteht ein Sauerstoffmangel, welcher sich als erstes in stechenden Schmerzen äußert.

Häufig tritt das belastungsinduzierte Kompartmentsyndrom bei Laufsportlern in den Unterschenkeln auf. Außerhalb der Trainingsphasen sind die Sportler meistens symptomfrei, erst in den Trainingsphasen äußert sich die Problematik. Schmerzen treten dabei in der Regel während des Trainings auf und nehmen während der Belastung zu. Nach dem Training können die Schmerzen einige Stunden bis hin zum nächsten Tag anhalten.

Das chronische Kompartmentsyndrom kann auch aufgrund von Gewebsschwellungen in der Umgebung entstehen, welche die Gefäße der Muskeln und Nerven komprimieren und somit zu einer Mangelversorgung und damit Schmerzen führen. In ca. 40% aller unklaren Fällen von chronischen Kompartmentsyndromen können Muskelhernien, welche durch Fasziendefekte entstanden sind, nachgewiesen werden.

Das Kompartmentsyndrom äußert sich durch starke, teils brennende Schmerzen, Weichteilschwellungen, eine deutliche Muskelverhärtung in der betroffenen Loge und Schmerzen bei passiver Bewegung bedingt durch Mangeldurchblutung der Muskulatur.
Auf diese ersten Symptome folgen dann bald sensible und motorische Ausfälle des betroffenen Areals. Außerdem lässt sich beobachten, dass die Haut über den Logen gespannt ist und spiegelt. Die Pulse an den Füßen bleiben allerdings meistens erhalten und sind kein sicheres Zeichen gegen ein Kompartmentsyndrom, auch der Zehennagel-Druck-Test als Zeichen einer kompromittierten kapillären Durchblutung ist kein gültiger Indikator.

Neben den auffallenden oben beschriebenen Symptomen ist ein entscheidendes Mittel zur Stellung der Diagnose die Druckmessung im Gewebe. Hierbei werden Messfühler in das auffällige Gewebe eingebracht und der Druck somit gemessen. Dies kann einmalig oder kontinuierlich erfolgen. Der normale Druck in einem gesunden Kompartiment beträgt weniger als 5mmHg, bei einem manifesten Kompartmentsyndrom steigt dieser allerdings auf 30-40 mmHg. Entscheidend ist hier der Perfusionsdruck des Gewebes, welcher sich aus dem arteriellen Mitteldruck und dem Druck im gefährdeten Kompartiment ergibt. Fällt der Perfusionsdruck unter 30mmHg, ist mit einem Absterben des Muskels zu rechnen aufgrund zu geringer Blutversorgung.

Besteht der Verdacht, dass ein Kompartmentsyndrom vorliegen könnte, kann der herrschende Druck innerhalb der Muskelloge durch ein spezielles Gerät mit einer von außen eingebrachten Sonde gemessen werden (intrakompartmentelle Druckmessung). Dabei kann entweder eine Einzelmessung oder eine kontinuierliche Messung zur Verlaufsbeobachtung durchgeführt werden. Es gibt jedoch keine eindeutigen Grenzwerte, welche den Entschluss für oder gegen einen operativen Eingriff rechtfertigen.

Letztlich entscheidet der behandelnde Arzt in Zusammenschau der klinischen Einschätzung und aller vorliegenden Befunde individuell, ob oder wann ein therapiebedürftiges Kompartmentsyndrom vorliegt. Die Druckmessung dient dabei lediglich als Hilfestellung und zur Abgrenzung anderer Krankheitsbildern die für die Beschwerden ursächlich sein können (zum Beispiel eine Entzündung oder eine Thrombose).

Therapie  des akuten Kompartmentsyndroms
Das akute Kompartmentsyndrom ist ein chirurgischer Notfall und verlangt nach schnellstmöglicher Behandlung. Die Behandlung besteht in der sofortigen Druckentlastung der betroffenen Muskulatur, durch eine sogenannte Fasziotomie. Die Fasziotomie ist ein operatives Verfahren, bei dem die Bindegewebsschichten, die die Muskeln einschließen, gespalten werden und somit der Druck von den Muskeln genommen wird. Durchführung einer Fasziotomie: Durch einen Hautschnitt (hierbei wird nur die Haut durchtrennt, darunter liegende Strukturen bleiben intakt) an der betroffenen Stelle wird ein Zugang zur Faszie (Bindegewebshaut) geschaffen, die die Muskeln umschließt. Liegt die Faszie frei und ist gut sichtbar, wird auch diese gespalten, wodurch es zu einer schnellen Druckentlastung der darin eingeschlossenen Muskeln und Nerven kommt. Die Muskeln und Nerven werden bei diesem Eingriff geschont und nicht verletzt. Die Wunde wird nicht direkt wieder verschlossen, sondern bleibt vorerst unter ausreichendem Gewebsschutz offen, um einen erneuten Druckaufbau zu vermeiden. Erst wenn die Schwellung im Gewebe zurückgegangen ist und mit keinen weiteren Schwellungen zu rechnen ist, wird die Wunde verschlossen. Bei größeren Gewebsdefekten ist Wundverschluss mit einer Spalthaut erforderlich. Hierbei wird Haut vom Patienten vom Oberschenkel oder anderen Arealen entnommen, die normalerweise von Bekleidung bedeckt sind, und auf die Wunde transplantiert.
Bei rascher Durchführung weist die Fasziotomie eine hohe Erfolgsquote auf bei niedriger Komplikationsrate. Eine Dekompression des betroffenen Areals innerhalb von vier Stunden führt in der Regel zu keinen bleibenden neuromuskulären Schäden. Vergehen mehr als 12 Stunden bis zur operativen Entlastung, kann es zu irreversiblen Schäden kommen!

Therapie des chronischen Kompartmentsyndroms
Auch für das chronische Kompartmentsyndrom stellt die operative Therapie die einzige Möglichkeit zur Entlastung dar. Konservative Therapieansätze mit Trainings- und Schuhmodifikationen sowie nicht-steroidalen Antiphlogistika (wie zum Beispiel Ibuprofen) blieben erfolgslos, insofern das Niveau der Sportaktivität, wie es vor den Beschwerden war, wieder erreicht werden soll. Jedoch stellt die Therapie bei einem chronischen Kompartmentsyndrom keinen Notfall dar und somit kann ohne Zeitdruck eine genaue Diagnostik durchgeführt werden und ein operativer Eingriff genau geplant werden mit Rücksicht auf die Kosmetik.

Absolute Indikationen zur Therapie eines möglichen Kompartmentsyndroms sind :

1. Klinische Symptome eines Kompartmentsyndroms (starker Schmerz, Weichsteilschwellung, gespannte Haut, Verhärtung etc.)
2. Eine Druckmessung im gefährdeten Gewebe über 35 mmHg
3. Eine Druckmessung im gefährdeten Gewebe über 30 mmHg über 6 Stunden
4. Mangeldurchblutung im Unterschenkel von über 4 Stunden

Relative Indikationen:

1. schwere Verbrennungen
2. Kompressionstrauma des Unterschenkels

Die meisten Patienten mit akutem Kompartmentsyndrom sind durch ihre ursprünglichen Verletzungen (die zum Beispiel durch einen Unfall aufgetreten sind und zum Kompartmentsyndrom geführt haben, Knochenbrüche etc.) immobilisiert und ans Bett gebunden. Sonstige Maßnahmen nach einer Fasziotomie sind Hochlagern der operierten Gliedmaße, um ein Abschwellen des Gewebes zu fördern.

Erfolgte die Operation des Kompartmentsyndroms auf ambulanter Basis, wie es im Falle eines chronischen Kompartmentsyndroms möglich ist, hilft ein elastischer Verband, die Wunde schnell zu schließen und Blutergüsse zu verringern. Belastung ist nach einem ambulanten Eingriff erlaubt, wobei Gehstöcke trotzdem von Nutzen sein könnten. Auch leichte Dehnungs- und Bewegungsübungen dürfen unmittelbar nach der Operation durchgeführt werden. Die Heilung ist normalerweise nach ungefähr zwei Wochen abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt können zwar noch leichte Symptome auftreten, aber diese sollten mit der Zeit immer weiter zurück gehen. Der Aufbau der sportlichen Aktivität, wie sie vor dem Kompartmentsyndrom ausgeübt wurde, kann langsam begonnen werden.

Bei der Behandlung eines akuten Kompartmentsyndroms gibt es zunächst keine sinnvolle Alternative zur notfallmäßigen operativen Druckentlastung der betroffenen Muskelloge. Nach erfolgtem Eingriff und Heilung der Wunden kann Physiotherapie dazu beitragen, die geschädigte Muskulatur wieder aufzubauen und den normalen Bewegungsumfang zurückzuerlangen.

Bei ausgeprägten Muskelschädigungen kann durch eine frühzeitg begonnene Physiotherapie dem Auftreten von Fehlstellungen und Versteifungen entgegengewirkt werden. Oftmals lassen sich gute Erfolge erzielen, in manchen Fällen ist eine Fehlstellung jedoch nicht mehr zu verhindern. Ob und in welchem Ausmaß Physiotherapie nach einem Kompartmentsyndrom erforderlich und angebracht ist, wird der behandelnde Arzt in Absprache mit dem Patienten entscheiden.

Wie lange ein Kompartmentsyndrom andauert hängt zum einen von der Ursache und zum anderen vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ab.
Ein chronisches Kompartmentsyndrom der Beine, welches sich durch Schmerzen bei körperlicher Belastung und Besserung in Ruhe äußert, kann sich mit kontinuierlichem Training und regelmäßigen Erholungspausen in wenigen Wochen bessern. In machen Fällen bleibt es jedoch auch langfrsitig bestehen.
Bei einem akut aufgetretenen Kompartmentsyndrom, zum Beispiel nach einem Unfall ist die Dauer wesentlich davon abhängig, wie schnell das Krankheitsbild erkannt und behandelt wird. Durch eine zeitnahe operative Spaltung des betroffenen Kompartiments wird sofort eine Druckentlastung erzielt und das abgedrückte Gewebe kann sich in den meisten Fällen ohne Folgen regenerieren. Wenn es jedoch erst nach mehreren Stunden oder gar Tagen zur Behandlung des Kompartmentsyndroms kommt, kann der Heilungsverlauf wesentlich länger sein und es gegebenenfalls auch zu bleibenden Schäden wie Muskelschwund und Fehlstellung der Zehen oder Finger kommen.

Der Unterschenkel zählt zu den häufigsten Lokalisationen eines Kompartmentsyndroms. Dort befinden sich gleich vier Muskellogen auf recht begrenztem Raum, die jeweils durch eine dünne, wenig flexible Bindegewebsschicht (Faszie) abgegrenzt sind. Durch eine Schwellung in einem dieser Kompartimente kommt es daher schnell zu einer Störung des Blutflusses und damit einem Kompartmentsyndrom.
Dabei kann man zwischen einem akuten Auftreten, zum Beispiel nach einem Unfall mit einem geschlossenen Knochenbruch, und einem eher langsamen Auftreten bei körperlicher Belastung (chronisches Kompartmentsyndrom) unterscheiden. Ersteres stellt einen chirurgischen Notfall dar und muss sofort operiert werden, da das Bein sonst absterben kann und im schlimmsten Fall Lebensgefahr besteht. Vom chronischen Kompartmentsyndrom sind vorallem Sportler betroffen. Durch Training (zum Beispiel Joggen oder Fußballspielen) vergrößert sich die Muskulatur und schwillt an. Da die starre Faszie dieser Volumenzunahme nur bedingt nachgibt, kann es beim körperlicher Belastung zu Schmerzen im betroffenen Unterschenkel kommen. Diese lassen nach Beendigung der Belastung und durch Hochlagern und Kühlen wieder nach.

Am häufigsten ist bei einem Kompartmentsyndrom am Unterschenkel die vorderste Muskelloge betroffen (tibialis anterior). Dabei wird häufig ein dort verlaufender Nerv (Nervus peroneus) abgedrückt, was zu einer vorübergeheden Lähmung der Fußhebermuskulatur führt. Dies bezeichnet man als Tibialis-anterior-Syndrom.

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Das Kompartmentsyndrom an der Wade zählt zu den Kompartmentsyndromen am Unterschenkel. Während jedoch am häufigsten die Muskulatur der Vorderseite des Unterschenkels betroffen ist, tritt das Kompartmentsyndrom an der Wade seltener auf. Die Wadenmuskulatur besteht dabei aus einem oberflächlichen und einem tiefer gelegenen Kompartiment, die jeweils durch eine eigene bindegewebige Faszie abgetrennt sind. Bei einem Kompartmentsyndrom der Wade können dabei beide Muskelkompartimente oder nur eines betroffen sein. Da die Waden Muskulatur der Fußsenkung und der Stabilität des Beines dient, bereitet ein Kompartmentsyndrom starke Schmerzen, die Gehen und sogar Stehen meist unmöglich machen.

Sollte es infolge eines Unfalls zu einer Schwellung und Spannungsschmerzen in der Wade kommen, muss daher gegebenenfalls notfallmäßig eine Spaltung der betroffenen Loge erfolgen. Bei Schmerzen in den Waden, die beim gehen auftreten und im Ruhe wieder verschwinden, kann die Ursache auch eine Durchblutungsstörung durch Arterienverkalkung sein (“Schaufensterkrankheit”). Zudem muss bei Schmerzen in der Wade unter bestimmten Umständen auch an eine Thrombose gedacht (Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel) gedacht werden. Zunehmende oder länger bestehende Schmerzen an der Wade sollten daher zeitnah durch einen Arzt abgeklärt werden.

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Am Fuß kann es durch einen Knochenbruch (zum Beispiel des Fersenbeins nach einem Sturz aus großer Höhe) zu einem Kompartmentsyndrom kommen. Die vielen kleinen Muskelgruppen am Fuß sind in neun jeweils von straffem Bindegewebe (Faszien) abgegrenzte Kompartimente unterteilt. Prinzipiell kann dabei jede der Logen vom Kompartmentsyndrom betroffen sein. Oftmals sind gleich mehrere betroffen.

Die Folge eines unbehandelten Kompartmentsyndroms am Fuß kann ein Absterben der betroffenen Fußmuskeln aufgrund einer unzureichenden Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr über das Blut sein. Daraus wiederum kann eine Krallenfehlstellung der Zehen resultieren, die das Laufen erschwert oder im schlimmsten Fall unmöglich macht. Daher sollte bei einem Knochenbruch am Fuß bei zunehmender Schwellung und Schmerzen an ein mögliches Kompartmentsyndrom gedacht und eine Gewebsdruckmessung durchgeführt werden. Gegebenenfalls kann durch eine rechtzeitige kleine Operation der Druck entlastet und die Fußmuskulatur damit gerettet werden.

Ein Kompartmentsyndrom am Oberschenkel ist eine Erkrankung, die nur extrem selten auftritt. Es gibt lediglich einzelne Fallberichte über Patienten, bei denen sich infolge schwerer Unfälle mit Einblutungen in den Oberschenkel ein Kompartmentsyndrom entwickelt hat. Im Gegensatz zum Beispiel zum Unterschenkel sind die Muskellogen im Oberschenkel weniger eng durch Bindegewebe umschlossen, sodass eine Schwellung des Gewebes eher toleriert wird und es nicht so schnell zu einem Abdrücken von Blutgefäßen oder Nervenbahnen kommt.

Sollte bei einem Patienten dennoch der Verdacht bestehen, dass ein Kompartmentsyndrom am Oberschenkel vorliegt, sollte zeitnah eine Gewebsdruckmessung durchgeführt werden. Wenn sich der Verdacht erhärtet muss gegebenenfalls eine Notfalloperation zur Spaltung und Druckentlastung des Oberschenkels durchgeführt werden.

Der Unterarm ist bei einem Kompartmentsyndrom der “oberen Extremität" (Schultergürtel, Arme und Hände) am häufigsten betroffen. Hier befinden sich auf relativ engem Raum drei Muskellogen mit vielen verschiedenen Muskeln und Sehnen. Insbesondere durch einen Unterarmbruch (Elle, Speiche oder beide Knochen), kann es zu einem Kompartmentsyndrom einer oder mehrer dieser Logen kommen. Wie auch an den Beinen äußert sich das Syndrom durch zunehmende Spannungsschmerzen, glänzende und überspannte Haut sowie gegebenenfalls Lähmungserscheinungen und Kribbeln der Hand durch Nervenschädigungen.

Es handelt sich um einen medizinischen Notfall, der schnellstmöglich durch eine operative Spaltung des betroffenen Kompartiments zur Druckentlastungs behandelt werden muss. Andernfalls können die abgedrückten Muskeln absterben und es droht eine Fehlstellung bis hin zum Funktionsverlust der Hand.

Nach einer Operation an Armen oder Beinen kann es als Komplikation zu einem Kompartmentsyndrom kommen. Dies droht zum Beispiel wenn es nach dem Eingriff zu einer Einblutung in das Gewebe durch ein verletztes Blutgefäß kommt. Das drohende Kompartmentsyndrom zeigt sich durch zunehmende Schmerzen und Schwellung des betroffenen Körperteils. Im Verlauf werden durch die Druckzunahme die Durchblutung unterbrochen und die Nerven abgedrückt, sodass es zu Ausfallerscheinungen und Missempfidungen in den abschüssigen Körperteilen (Fuß oder Hand) kommt.

Sollte sich nach einer Operation ein Kompartmentsyndrom entwickeln, muss sofort eine erneute Operation erfolgen, bei der das Operationsgebiet zur Druckentlastung wieder eröffnet wird. Da nach einem operativen Eingriff täglich Verlaufsuntersuchungen durch den Stationsarzt erfolgen, wird ein Kompartmentsyndrom in der Regel frühzeitg erkannt und kann daher auch schnell therapiert werden.