Hüftimpingement

Femoro acetabuläres Impingement (FAI)

Bei einem Hüftimpingement handelt es sich um ein durch anatomische oder strukturelle Umstände verändertes Hüftgelenk, mit daraus resultierenden schmerzhaften Bewegungseinschränkungen.

Die Hauptsymptome eines Hüftimpingements sind zunächst bewegungsabhängige Schmerzen. Diese treten vor allem beim Nachaussendrehen des Beines oder beim Anwinkeln des Beines auf. Auch Sprungbewegungen können beim Impingement Syndrom starke Schmerzen auslösen. Der Beginn eines Hüftimpingement-Syndroms wird zeitweise von den Patienten nicht oder nur schwach wahrgenommen. Die Beschwerden treten zu Beginn einer Erkrankung erst bei starker körperlicher Belastung auf und verschwinden sobald eine Ruhesituation eintritt. Dies hat zur Folge, dass die Patienten meistens den ersten Symptomen nicht nachgehen. Erst wenn die Schmerzen stärker werden und zeitweise auch in Ruhe auftreten suchen die Patienten einen Arzt auf. Die Schmerzen werden als stechend und ziehend beschrieben, sie können von starker bis sehr starker Intensität sein.
In fortgeschrittenen Stadien kann es auch zu Ruheschmerzen kommen. Auch Bewegungseinschränkungen treten auf. So sind, meistens schmerzgetriggert, Bewegungen, wie das Nachaussendrehen des Beines oder das Heben des Beines nicht mehr oder nur eingeschränkt möglich. Eine klassische Einschränkung im täglichen Leben ist das Bergauf- oder Bergabsteigen sowie das Hinsetzen, das in der Regel besonders starke Schmerzen verursacht.
Je nachdem, wie stark der Schaden bereits vorangeschritten ist, kommt es auch zur Beeinträchtigung der das Hüftgelenk umgebenden Strukturen. Zu nennen wären Reizungen und Beeinträchtigungen der Nerven und der Blutgefäße. In extremen Fällen kann es also durch ein Impingement Syndrom auch zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Hüfte und an den Beinen kommen (Nerven). Des Weiteren kann es auch zu Unterversorgungen vor allem des Hüftkopfes kommen, der über ein kleines Gefäß, das an der Spitze des Kopfes in den Knochen eintritt, versorgt wird. Ist die Blutzufuhr des Hüftkopfes über einen längeren Zeitraum beeinträchtigt, kann es zu einer Hüftkopfnekrose kommen, die neben sehr starken Schmerzen das sofortige Ersetzen des Hüftkopfes gegen eine Endoprothese notwendig macht.

Beim Gesunden sitzt der Oberschenkel über den Oberschenkelkopf in der Gelenkpfanne, die zum Hüftknochen gehört. Die Kugel macht normale Bewegungen im Bein möglich. Muskel und Bänder stabilisieren das Hüftgelenk und halten den Oberschenkelkopf in der Gelenkpfanne. Die sogenannte Gelenklippe umschließt den Gelenkkopf und dichtet ihn ab. Bei anatomisch zu breitem Schenkelhals oder zu tiefer Gelenkpfanne, steht der Oberschenkel bei jeder Bewegung mit der Gelenklippe in direktem Kontakt, in dem er bei jeder Bewegung dagegen schlägt. Dabei können Verletzungen der Gelenklippe und der Knorpelflächen entstehen. Teilweise können sich auch Knorpelteile und die Gelenklippe ablösen.
Kommt es lange Zeit zu einem Anstoßen bei den Beinbewegungen, treten zum Teil irreversible Schäden an den Knochen auf. Neben weiteren Einrissen an den gelenksnahen Strukturen kann es auch zu degenerativen Veränderungen kommen, die besser unter dem Überbegriff Arthrose bekannt sind. Das beschriebene, mechanische Hindernis, das bei jeder Bewegung Schmerzen auslöst, wird als Impingement Syndrom bezeichnet.

Es gibt zahlreiche Unterformen eines Hüftimpingement Syndroms. Beim sogenannten Nockenwellen Impingement (CAM) ist der Hüftkopf im Vergleich zum Hals zu breit. Der Kopf sitzt somit nicht mehr passgenau in der Pfanne, was zur Folge hat, dass bei der Bewegung der Gelenkskopf aus der Pfanne ein Stück weiter herausgedrückt wird. Werden schnelle oder dehnende Bewegungen durchgeführt, reißt der Hüftkopf schließlich den Knorpel und die Gelenklippe ab oder ein.
Je weiter sich der Hüftkopf aus der Pfanne herausdreht, desto mehr Knochenanteile reiben an den umliegenden Strukturen, was zu sehr starken Schmerzen führen kann. Führt übermäßiger Druck des Gelenkkopfes auf die Pfanne zu Verletzungen der Gelenkpfanne kann es vorkommen, dass die Pfanne sich dehnt, und dabei auch Gelenklippe oder Knorpel eingerissen werden. Die Gelenklippe wird ausgedünnt und zur Seite geschoben. An ihre Stelle tritt ein Knochenring, der stabiler und unförmiger als die Gelenklippe ist.
Dies hat zum Nachteil, dass die Wahrscheinlichkeit eines Anschlagens des Oberschenkelhalses bei jeder Bewegung höher ist. Bei einem Impingement, das ursprünglich von der Gelenkspfanne ausgeht, spricht man von einem Beißzangen-Impingement (Pincer-Impingement). Bei massiver Schädigung des umliegenden Knochen und Knorpelmaterials entsteht ebenfalls eine Arthrose. In vielen Fällen handelt es sich nicht um eine isolierte Form des Impingement-Syndroms, sondern um Mischformen.

Während die CT-Untersuchung einen guten Überblick über die Veränderung der Knochenstruktur bei einem Hüftimpingement gibt, besteht die Relevanz einer MRT-Untersuchung in der Darstellung von der Knorpelstruktur an der Hüfte. Mit dem MRT kann der Abrieb und die degenerativen Veränderungen am Knorpel der Gelenkfläche und an der Knorpellippe am Pfannenrand (Labrum) dargestellt werden. Dies ist wichtig für die Planung der weiteren Behandlung und gibt Aufschluss darüber, wie viel Schaden durch das Impingement entstanden ist.

Mehr zu diesem Thema unter: MRT der Hüfte

Die Behandlung des Hüftimpingements ist grundsätzlich konservativ und operativ möglich. Ist die Symptomatik noch nicht weit fortgeschritten, so kann versucht werden, zunächst unter Umgehung einer Operation Therapieerfolge zu erreichen. Mit konservativen Behandlungsmöglichkeiten lassen sich jedoch nur die Symptome des Hüftimpingements therapieren. Das Grundproblem, der Formfehler von Hüftkopf-und Pfanne, wird dadurch nicht behoben.

Zu den konservativen Behandlungsmethoden gehört die medikamentöse Therapie mit NSAR (Nichtsteroidalen Antirheumatika) wie Aspirin, Diclofenac oder Ibuprofen. Diese Substanzen wirken entzündungshemmend und schmerzstillend und verbessern so die Symptomatik von Hüftimpingement-Patienten. Desweiteren können intraartikuläre Injektionen (in das Gelenk) appliziert werden, die den Wirkstoff direkt an der betroffenen Stelle platzieren. Durch Physiotherapie kann die Muskulatur gestärkt und so die Beweglichkeit verbessert werden. Da ein Hüftimpingement häufig im Zusammenhang mit bestimmten Sportarten auftritt, ist eine Pausierung dieser Sportarten sinnvoll, um die schmerzverursachenden Bewegungen zu vermeiden. In jedem Fall sollte eine Sportkarenz mit dem behandelnden Arzt ausführlich besprochen werden. Da alle konservativen Behandlungsmethoden die Ursache des Hüftimpingements nicht beheben können, ist ein langfristiger Therapieerfolg nicht garantiert.

Bei Versagen der konservativen Behandlung ist eine operative Therapie indiziert. Ziel der Operation ist zum einen die akute Schmerzbehandlung durch Beseitigung der Schmerzursache und zum anderen die Behebung des bereits eingetretenen Schadens. Hierbei stellt die Hüftarthroskopie eine risikoarme Alternative dar.

Die Hüftarthroskopie (Hüftgelenkspiegelung) ist ein minimal-invasives Verfahren zur Diagnostik und Therapie von Hüftgelenksveränderungen. Über kleine Inzisionen (Schnitte) werden ein Endoskop und das notwendige chirurgische Werkzeug in das Gelenk geführt.

Insbesondere beim CAM-Impingement ist die Hüftarthroskopie eine Alternative zu größeren offenen Eingriffen. Eine Kamera am Ende der eingeführten Sonde macht Schäden wie etwa einen Riss an der Pfannenlippe für den Chirurgen auf einem Bildschirm sichtbar. Mit diesem minimal-invasiven Verfahren kann der Chirurg dann die Lippe wieder stabilisieren. Desweiteren können Wucherungen des Knorpels oder kleine Verformungen des Knochens im Becken oder am Schenkel abgetragen werden. Spezielle Werkzeuge für diese Technik ermöglichen es, dem Oberschenkelhals wieder seine ursprüngliche taillierte Form wiederzugeben und damit eine schmerzfreie Gelenkfunktion wiederherzustellen.

Beim Pincer-Impingement ist die Hüftarthroskopie etwas komplizierter durchzuführen, jedoch durchaus ebenso möglich. Ziel ist hierbei, den Rand der Pfanne weiter nach innen zu verlegen. An die Stelle der ursprünglichen Gelenklippe tritt jetzt ein Knochenring, welcher vom Operateur abgetragen wird.

Ein älteres Verfahren ist die chirurgische Hüftluxation im Rahmen einer offenen Operation. Dafür wird das Hüftgelenk eröffnet, um die Hüftkugel aus der Pfanne auszurenken (zu luxieren). Die Hüftluxation bietet eine optimale Sicht auf beide Gelenkanteile, um die Schäden darstellen und beheben zu können.

Die heutigen Operationsverfahren bieten eine wirksame Therapie, um akute Schmerzen und Einschränkungen zu beheben. Während für die Hüftarthroskopie als minimal-invasives Verfahren eine schnellere Genesung und Mobilisierung des Patienten und weniger Schmerzen sprechen, ist die offene Hüftluxation technisch weniger anspruchsvoll und zeitaufwändig und in manchen Fällen aufgrund der besonderen anatomischen Gegebenheiten in der Hüfte nicht zu vermeiden.

Lesen Sie viele weitere Informationen unter: Hüftarthroskopie und Schmerzen nach einer Hüft-Op

Physiotherapie kann bei rein konservativer Behandlung genutzt werden um das Gangbild zu verändern und die Muskulatur zu stärken. Da in den meisten Fällen aber eine Operation vorgenommen wird, findet eine physiotherapeutische Therapie meist in der Nachbehandlung statt. In den ersten 2-4 Wochen bzw. bis zu 6 Wochen, wenn Anteile des Knorpels fixiert werden mussten (Labrumrefixation), darf nur mit Unterarmgehstützen gelaufen und das Bein nur teilbelastet werden. Die Nutzung eines Fahrradergometers und die Bewegung des Beines durch den Physiotherapeuten bieten sich ebenfalls an. Bis zur 10 Woche darf in geschlossener Kette trainiert (z.B. Beinpresse oder Kniebeuge) und auch mit Crosstrainer und Aquagymnastik gearbeitet werden. Wichtig ist, dass keine Überbelastung stattfindet und nur im schmerzfreien Bereich trainiert wird. Ab der 10. Woche kann bis 70% Belastung auf das Bein ausgeübt werden. Vermehrtes Kraft-, Koordinations- und Ausdauertraining sollte ebenfalls zum Therapieplan zählen. Ab dem 4. Monat kann in den meisten Fällen wieder schmerzfrei vollbelastet werden.

Zu Beginn nach einem operativen Eingriff an dem Hüftimpingement ist es wichtig, dass das Hüftgelenk nicht überlastet wird. Daher bietet sich am Anfang vorsichtiges trainieren auf dem Fahrradergometer oder dem Crosstrainer an. Später kann auch auf dem Laufband oder im Schwimmbad trainiert werden. Vollbelastungen des Beines sollen dringendst vermieden werden. Wenn (vorerst) keine Operation durchgeführt wird, dann sind vor allem Dehnübungen ein zentraler Bestandteil.

Die großen Gesäßmuskeln (Gluteus maximus) müssen gedehnt werden. Dazu stellt man sich gerade hin und zieht ein Bein wie beim Marschieren nach oben. Das Knie wird dabei von beiden Händen umfasst und an den Bauch gezogen. Dabei sollte es in der entsprechenden Po-Backe ziehen.

Die zweite Übung erfolgt ebenfalls im Stehen. Während man steht wird ein Bein und der Oberkörper in die Waagerechte gebracht und die Arme zur Seite ausgestreckt. Das versucht man ca. 30 Sekunden zu halten. Neben der Dehnung von Muskeln, ist diese Übung hilfreich zur Koordinations- und Kraftentwicklung.

Die dritte Übung erfolgt in Rückenlage. Während man auf dem Rücken liegt, steht ein Bein angewinkelt auf dem Boden und das andere wird mit beiden Händen am Knie umfasst und Richtung Bauch gezogen. Dabei drückt man sich mit dem anderen Bein vom Boden ab, sodass man quasi eine Brücke baut. Dies macht abwechselnd mit beiden Beinen und wiederholt dies einige Male. Zum einen werden hier die tiefliegenden Muskeln gedehnt, und zum anderen auch gekräftigt.

Die vierte Übung findet in Seitenlage statt. Beide Knie liegen aufeinander. Zwischen ihnen ist ein Miniband gespannt – dies ist ein Teraband, das durchgehend ist, wie eine großes kräftiges Gummiband. Nun wird das obere Bein von dem untenliegenden gegen den Zug des Bandes langsam und ruhig abgehoben und dann wieder abgesenkt. Dies wird 8-12 Mal wiederholt und dann wird das Bein gewechselt. Weitere Dehnübungen zur Dehnung der vorderen Hüftmuskulatur und der Adduktoren können ebenfalls genutzt werden. Kniebeuge können ebenfalls nützlich sein, sollten aber kontrolliert durchgeführt werden, da bei falscher Ausführung das Hüftimpingement verstärkt werden kann.

In einem Gelenk (Articulatio) artikuliert stets ein Gelenkkopf mit einer Gelenkpfanne. Im Hüftgelenk (Articulatio coxae) sind die beteiligten Komponenten der Hüftkopf (Caput femoris) und die Hüftpfanne (Acetabulum). Wenn diese beiden anatomischen Strukturen nicht exakt harmonieren, kann es zu einem Impingement (Zusammenstoß) kommen.

Beim Hüftimpingement (femoroacatabuläres Impingement) unterscheidet man das CAM-Impingement (Nockenwellen-Impingement) vom sogenannten Pincer-Impingement (Kneifzange- Impingement). In beiden Fällen liegt eine Abweichung von der normalen Strukturbeziehung von Hüftgelenkspfanne-und kopf vor. Eine solche anatomische Konstellation kann bewirken, dass bei bestimmten Bewegungen der Hüftkopf an das Pfannendach anschlägt.
Durch die hierdurch verursachte Einklemmung kommt es zu Verletzungen an der Gelenklippe der Hüftpfanne (Labrum) und des Gelenkknorpels. Unbehandelt kann dies in einer Hüftgelenksarthrose (Coxarthrose) enden.
Beim CAM- oder Nockenwellenimpingement ist der Hüftkopf vergrößert, sodass er direkt ohne ausreichende Taillierung in den Schenkelhals übergeht. Dadurch geht die ursprünglich übliche Kugelform verloren und der Kopf schlägt bei kraftvoller Bewegung an der Hüftpfanne an. Längerfristig kann so der Knorpel vom Pfannenrand ausgehend nach innen abgetragen werden und auch die sogenannte Gelenklippe am vorderen oberen Hüftpfannenrand kann geschädigt werden (Labrumläsion).

Durch die hohe Krafteinwirkung wird der Knorpel beim CAM-Impingement meist schneller geschädigt als beim Pincer-Impingement. Am häufigsten betrifft das CAM-Impingement athletische junge Männer, die sich intensiv Sport treiben. Das CAM-Impingement eignet sich besonders gut für eine arthroskopische Behandlung. So kann der Chirurg eine gelockerte Pfannenlippe wieder befestigen oder dem Oberschenkelhals seine ursprüngliche taillierte Form wiedergeben und damit eine schmerzfreie Gelenkfunktion wiederherstellen.

Beim Pincer- oder Beißzangen-Impingement ist meist die Hüftpfanne deutlich vertieft, die Form des Hüftkopfes dahingegen ist normal. Es entsteht im Querschnitt das Bild einer Beißzange, wobei die Hüftpfanne den Oberschenkelknochen wie die Hebelarme des Werkzeugs festhält. Dadurch stößt der Schenkelhals bei Bewegung am Pfannenrand an und verdrängt so die Gelenklippe. Auch der Hüftkopf-Schenkelhals-Übergang wird stark beansprucht und in Mitleidenschaft gezogen. Das Pincer-Impingement tritt häufig bei Frauen zwischen 30 und 40 Jahren auf. Störungen der Pfannenregion entstehen, während sich das Becken ausbildet, also bereits als Säuglings-oder Kindesalter.

Die meisten Patienten leiden jedoch nicht an einem isolierten CAM- oder einem isolierten Pincer-Impingement, sondern an vielfältigen variablen Zwischenformen.

Die Diagnose des Hüftimpingements wird mit Hilfe einer Röntgenaufnahme und einer Magnetresonanztomographie (MRT) gestellt. Im Rahmen dieser Bildgebung ist es dem Arzt dann auch möglich, ein CAM-Impingement von einem Pincer-Impingement zu unterscheiden.