Therapie des Morbus Dupuytren

Dupuytren - Kontraktur; Fibromatose der Palmarfaszie, Dupuytren´sche Erkrankung

Englisch: Dupuytren’s contracture

In Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung, kann der Morbus Dupuytren auf verschiedene Weise therapiert werden. Leider sind die üblichen, konservativen Maßnahmen wie Krankengymnastik unwirksam, sodass häufig auf die chirurgische Therapie zurückgegriffen wird. Im Folgenden sind die einzelnen Therapiemöglichkeiten, deren Anwendung, Vorteile, Nachteile und Erfolgsaussichten dargestellt.

Die Handchirurgie ist bis heute die häufigste Form der Therapie eines Morbus Dupuytren. Sie dient der Wiederherstellung der Handfunktion und kann als einzige Therapie in allen Stadien der Erkrankung eingesetzt werden. Jedoch handelt es sich bei der Operation um einen relativ großen Eingriff, sodass diese Art der Therapie in der Regel erst im Falle starker Funktionseinbußen eingesetzt wird. Um die Funktionalität wieder herzustellen, wird versucht, die Handsehnen von allen bindegewebigen Strängen und Knoten zu befreien.
Bei der totalen Fasziotomie werden das befallene Gewebe und die Aponeurose der Handinnenfläche großzügig entfernt. Da es sich hierbei um einen sehr großen Eingriff mit dem Risiko eines vollständigen Funktionsverlustes der Hand handelt, wird diese Technik zur Therapie des Morbus Dupuytren heute jedoch nur noch selten angewendet.

Die zur Zeit häufigste eingesetzte Technik ist die partielle Fasziektomie. Hierbei wird das befallene Gewebe und eventuell Teile der Aponeurose entfernt. Die Funktionalität der Hand kann jedoch erhalten bleiben.
Unter der Knotenfasziotomie versteht man eine Entfernung der Knoten und teilweise der Stränge. Die Aponeurose bleibt jedoch erhalten. In Abhängigkeit vom Krankheitsstadium des Morbus Dupuytren werden die Stränge nicht vollständig entfernt sondern nur aufgetrennt.
Die segmentielle Aponeurektomie bezeichnet einen sehr kleinen Eingriff, welcher lediglich einzelne Segmente des Strangs entfernt. Ziel hierbei ist die Unterbrechung der Stränge und damit die Aufhebung der Kontraktur. In einigen Fällen gelingt es, die Kontraktur dadurch für immer zu beseitigen. Teilweise können die Stränge jedoch neu ausgebildet werden.

Der größte Eingriff bei einem Morbus Dupuytren ist die Dermofasziektomie. Hierbei werden das befallene Gewebe und die darüber liegende Haut großzügig entfernt, und die Haut durch ein körpereigenes Hauttransplantat ersetzt. Gelingt dies vollständig, kann ein Wiederauftreten der Erkrankung in den meisten Fällen verhindert werden. Allerdings handelt es sich hierbei um einen umfangreichen Eingriff, welcher ein hohes Infektionsrisiko birgt und eine lange Heilungsdauer benötigt. Ist der Eingriff geglückt, kann die Hand in der Regel wieder vollständig genutzt und die Finger wieder ganz gestreckt werden.

Bestand bereits seit längerer Zeit eine starke Krümmung der Finger, ist es möglich, dass nur eine teilweise Streckung erreicht werden kann. Ursache hierfür ist die Adaptation der Fingersehnen an die Krümmungsposition. Dennoch kann eine deutlich bessere Funktionalität erreicht werden.
Im Anschluss an die Operation des Morbus Dupuytren wird in einigen Fällen eine Nachbehandlung empfohlen. Deren Nutzen ist allerdings nicht vollständig gesichert, sodass es auch keine speziellen Empfehlungen zur Nachbehandlung gibt. Empfehlenswert ist jedoch, den Nachbehandlungsplan mit dem operierenden Chirurgen zu besprechen und sich zur Nachbehandlung an einen auf Morbus Dupuytren spezialisierten Krankengymnasten zu wenden.

Auch nach einer Operation ist es möglich, dass die Erkrankung Morbus Dupuytren erneut auftritt. Dies hängt mit der Art der Operation und der Durchführung zusammen. Allerdings werden auch andere Risikofaktoren wie Lokalisation der Kontraktur (Daumen oder kleiner Finger befallen) und männliches Geschlecht mit einem höheren Risiko für ein Rezidiv in Verbindung gebracht.

Lesen Sie mehr unter unserem Thema: OP eines M. Dupuytrens

Im Gegensatz zu den Handchirurgischen Verfahren ist die Nadelfasziotomie ein minimalinvasiver Eingriff mit einer schnellen Heilungsdauer und kurzer Nachbehandlungszeit.
Bei diesem Verfahren werden die bindegewebigen Stränge durch Nadelstiche so weit geschwächt, dass sie manuell gestreckt und zerrissen werden können. In den meisten Fällen wird diese Methode zur Therapie des Morbus Dupuytren ambulant mit einer leichten lokalen Betäubung durchgeführt.
Vorteil dieses Verfahrens ist eine sehr geringe Narbenbildung auf der Haut, da diese nur durch kleine Nadeln punktiert wird, und eine sehr kurze Heilungsdauer. Häufig ist die Hand schon nach wenigen Tagen wieder funktionsfähig. Zudem ist die Therapie nur wenig schmerzhaft und kann im Falle eines erneuten Auftretens wiederholt angewendet werden. Meist wird die Nadelfasziotomie in den Anfangsstadien angewendet, sobald erste Zeichen eines Streckdefizits auftauchen.
Wenn aus anderen Gründen eine Operation nicht möglich ist, so kann die Nadelfasziotomie auch im Stadium IV einen Erfolg bringen. Da die Kontrakturen in diesem Stadium sehr ausgeprägt sind, ist oft nicht die gesamte Wiederherstellung der Handfunktion zu erreichen. Jedoch kann in vielen Fällen eine deutliche Verbesserung der Situation erreicht werden. Im Allgemeinen gilt, das die Rezidivrate bei dieser Form der Therapie zwar höher ist als bei der chirurgischen Therapieform, der kleine Eingriff und die schnelle und komplikationslose Heilungsdauer sind jedoch ein wichtiger Aspekt für die Nadelfasziotomie.
Zudem kann diese Form der Therapie wiederholt angewendet werden. Um das Rezidivrisiko zu minimieren, wird das Tragen einer Nachtschiene über mehrere Monate nach dem Eingriff empfohlen. Diese hält die Finger in einer Streckstellung, um so die Beugekontraktur zu vermeiden. Wie lange und ob die Schiene getragen werden muss, ist individuell verschieden und sollte mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Die bindegewebigen Stränge, welche für die Kontrakturen verantwortlich sind, bestehen vorwiegend aus Kollagen. Inzwischen wurde ein Enzym entwickelt, die Kollagenase, welches diese Stränge zersetzt.
Dieses Enzym wird in den Dupuytrenstrang gespritzt und muss ca. einen Tag einwirken. Danach werden die Stränge wie bei der Nadelfasziotomie manuell zerrissen. Da die Entwicklung dieses Enzyms noch verhältnismäßig neu ist, sind bislang keine Langzeitstudien zur Einschätzung der Therapieergebnisse des Morbus Dupuytren verfügbar.
In Deutschland wurde das Medikament aus Kostengründen wieder vom Markt genommen, da es noch keine deutlichen Vorteile gegenüber den anderen Therapien eines Morbus Dupuytren aufweist.

In anderen Ländern wird die Kollagenase weiterhin eingesetzt und gilt als erfolgversprechend. Auch bezüglich möglicher Nebenwirkungen fehlen bislang entsprechende Studien. Die häufigsten berichteten akuten Nebenwirkungen waren lokale allergische Reaktionen an der Injektionsstelle. Diese traten als Ödeme, dunkle, blasenförmige Auswölbungen auf der Haut, Quetschungen und Blutungen auf. Im Allgemeinen waren diese Beschwerden nur schwach ausgeprägt und klangen in den Studien nach ein bis zwei Wochen wieder ab. Zudem wurden häufig ein Juckreiz und Schmerzgefühl in der Hand beobachtet.

Die Strahlentherapie ist eine Form der Therapie des Morbus Dupuytren, welche in Anfangsstadien den Fortschritt der Erkrankung aufhalten kann. Dabei sollen die Fibroblasten, Zellen, welche für die Ausbildung der Knoten und Stränge verantwortlich sind, in ihrer Teilungsfähigkeit gestört werden. Hierdurch wird die weitere Ausbildung von Knoten und Strängen reduziert oder auch verhindert.

Die Morbus Dupuytren Erkrankung bleibt in der Regel auf dem Stand der Bestrahlungssituation stehen. Aus diesem Grund ist die Strahlentherapie nur in den Anfangsstadien sinnvoll, da sie bereits gekrümmte Finger nicht wieder strecken kann. Mit einem Sicherheitsabstand von 0,5 bis 2 cm wird der betroffene Bereich der Handinnenfläche durch oberflächlich wirksame weiche Röntgenstrahlung bestrahlt. Um die nicht betroffenen Bereiche vor der Strahlung zu schützen, werden diese mit einer Bleiabdeckung geschützt.

Verschiedene Konzepte zur Bestrahlung haben sich bewährt. Als Einzeldosen werden jeweils zwischen 2-4 Gy (Gray) gegeben, als Gesamtdosis zwischen 20 bis 40 Gy. Liegt die Gesamtdosis bei 30 Gray, so wird im ersten Zyklus an fünf aufeinander folgenden Tagen jeweils mit 3 Gray bestrahlt. Nach einer Behandlungspause von 6 bis 12 Wochen erfolgt eine erneute Behandlungsserie mit dem gleichen Konzept, sodass nach der Behandlung eine Gesamtdosis von 30 Gray erreicht wird. 3 Monate und 1 Jahr nach der letzten Behandlung sollten jeweils Nachuntersuchungen erfolgen. Hierbei wird nicht nur auf eine Veränderung und Rückbildung der Knoten und Stränge geachtet, sondern auch auf mögliche Veränderungen der angrenzenden Bereiche, welche Hinweis auf eine Strahlenschädigung sein könnten. Ein erhöhtes Krebsrisiko steht immer im Zusammenhang mit einer Bestrahlung. Nach Studien scheint es jedoch vernachlässigbar gering zu sein, wenn der nicht zu bestrahlende Teil des Körpers gut geschützt wird.
Insgesamt weist die Strahlentherapie in frühen Stadien sehr gute Ergebnisse auf und kann ein Fortschreiten des Morbus Dupuytren in den meisten Fällen für viele Jahre verhindern. Aus diesem Grund ist es eine gute Möglichkeit, um eine Operation hinauszuzögern. Da die Bestrahlung in frühen Stadien, bei Auftreten der ersten Knoten besonders wirksam ist, sollten die Patienten frühzeitig ihren Arzt konsultieren.

Bei den Übungen für Morbus Dupuytren muss darauf geachtet werden, dass nicht nur die betroffene Hand benutzt wird, sondern dass beide Hände gleichmäßig die Übungen durchführen. Je nach dem wie schwer oder fortgeschritten die Erkrankung bereits ist, kann aus verschiedenen Methoden, die am hilfreichste ausgesucht werden.

Darüber hinaus gibt es zusätzlich zu diesen Übungen auch andere physiotherapeutische Behandlungen für Morbus Dupuytren.

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