Der Augenhöhlenbruch

Ein Augenhöhlenbruch wird auch als Orbitafraktur bezeichnet. Ein Augenhöhlenbruch bezeichnet also einen Bruch der Knochenanteile der Schädelknochen, die die Augenhöhle bilden. Die Augenhöhle wird durch Anteile von mehreren Knochen gebildet. Dazu gehören: Das Stirnbein (das Os frontale), das Tränenbein (das Os lacrimale), der Oberkiefer (die Maxilla), Das Jochbein (das Os zygomaticum), das Siebbein (das Os ethmoidale), das Gaumenbei (das Os palatinum) sowie das Keilbein (das Os sphenoidale).

Ein Augenhöhlenbruch wird fast immer durch eine Gewalteinwirkung von außen verursacht. In der Regel handelt es sich hierbei um stumpfe Gewalteinwirkungen wie zum Beispiel einen Faustschlag oder den Schuss eines Fußballes.

Durch die gebrochenen Knochen wird sowohl der Augapfel als auch die mit ihm verbundenen Augenmuskeln und der Sehnerv eingeklemmt. Daher kommt es in der Regel, neben Blutungen und Schmerzen, zur Wahrnehmung von Doppelbildern, einer eingeschränkten Beweglichkeit des Augapfels und deutlichen Sehstörungen. Werden außerdem die Nerven beschädigt, kann es zu Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen in den entsprechenden Muskelgruppen kommen. Bei zunehmender Größe des Blutergusses verstärken sich auch die Beschwerden, da der Platz in der Augenhöhle immer weiter abnimmt.

Bei einem klassischen Augenhöhlenbruch treten einige typische Symptome auf. Im Einzelnen können diese jedoch von Patient zu Patient stark variieren. Oft kommt es zur Entstehung eines erhöhten Augeninnendrucks, was unbehandelt zu Schäden am Sehnerv des betroffenen Auges führen kann. Der erhöhte Augeninnendruck kommt einerseits durch die Quetschung und die möglicherweise zusammen geschobene Augenhöhle zustande, zum anderen durch eine Einblutung in das umliegende Gewebe (also ein Hämatom), welches an Größe zunimmt und mit dem Augapfel um den Platz in der Augenhöhle konkurriert.

Verstärkt werden kann dieser Effekt möglicherweise noch, wenn der Patient versucht, das Auge in eine bestimmte Richtung zu bewegen. Das Hämatom (blauer Fleck) breitet sich allerdings nicht nur innerhalb der Augenhöhle aus, sondern ist auch nach Außen hin gut sichtbar und oft sehr schmerzhaft. Aufgrund seines charakteristischen Aussehens, welches durch die beteiligten Knochenstrukturen und Blutgefäße bedingt ist, spricht man auch von einem sogenannten "Monokel-Hämatom". Dieses breitet sich über das gesamte Ober- und Unterlid aus und kann so stark anschwellen, dass ein Öffnen des Augen ohne Zuhilfenahme der Finger nicht mehr möglich ist.

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Ebenfalls auftreten können die unterschiedlichsten Gefühlsstörungen und Muskellähmungen auf der betroffenen Gesichtshälfte. Zu welchen Ausfällen es dabei kommt, ist ganz davon abhängig, welche Nerven und Gewebestrukturen zwischen den Knochenkanten des Augenhöhlenbruchs eingeklemmt wurden. Oft wird der Nervus facialis beschädigt, sodass es zu einem Taubheitsgefühl im Bereich von Oberlippe und Wangen kommt.

Wenn es im Rahmen des Augenhöhlenbruchs zu einem Verschieben der Augenhöhlen-Knochen gekommen ist, kann es passieren, dass der Augapfel nun entweder sozusagen aus der Augenhöhle "hinaus gedrückt" wird oder tiefer in sie "hinein rutscht". Dieses Symptom wird als Exophthalmus (Auge kommt aus der Höhle weiter hinaus) beziehungsweise Enophthalmus (Auge sinkt weiter in die Höhle hinein) bezeichnet. Dadurch ist das Sehvermögen oft beeinträchtigt, da das Auge nicht mehr voll in alle Richtungen bewegt werden kann.

Zusätzlich kann es zu Verletzungen im Inneren des Auges kommen, wie etwa Blutungen, Netzhautablösungen oder Rissen im Gewebe.

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Wenn ein Patient ein vermindertes Sehvermögen beklagt, ist dies ein Warnzeichen dafür, dass durch den Augenhöhlenbruch Strukturen im Inneren des Augen oder der Sehnerv beschädigt wurden. Dies muss dann durch den Augenarzt näher untersucht werden (Augenhintergrunduntersuchung).

Erschwert wird die Beurteilung bisweilen durch das Anschwellen der Augenlider, die den Einblick von Außen in manchen Fällen unmöglich machen.

Zunächst wird der behandelnde Augenarzt den Patienten bitten, den Unfallhergang möglichst genau zu beschreiben, da sich hieraus bereits erste, wichtige Anhaltspunkte für die eventuell vorliegenden Verletzungen und möglichen Komplikationen ergeben. Auch das Befinden des Patienten muss genau erfragt werden, um Scherzen lokalisieren zu können und die Symptome einordnen zu können. Typische Fragen seitens des Augenarztes wären beispielsweise "Wie sah der Unfallhergang aus?", "Haben Sie Schmerzen?", "Haben Sie das Gefühl, Ihr Gesicht fühlt sich anders an als vorher?", "Sehen Sie Doppelbilder?".

Sind diese einleitenden Fragen geklärt, wird der Arzt mit der Untersuchung des Kopfes und der Augenhöhle beginnen. Insbesondere achten wird er dabei auf die Bildung eines Blauen Fleckes (also eines Hämatoms), eines Eingesunken-Seins oder Hervorstehen des Augapfels (auch als Enophthalmus beziehungsweise Exophthalmus bezeichnet) und Schwellungen im Bereich der Augenhöhle und darum.

Ein vorsichtiges Abtasten des Knochens gibt erste Aufschlüsse darüber, wie viele Knochen beteiligt sind und ob es sich um einen einfachen oder komplizierten Augenhöhlenbruch handelt. Handelt es sich um einen kompletten Durchbruch der Augenhöhle, bei der auch der Augenhöhlenboden nicht mehr intakt ist, nennt man den Augenhöhlenbruch auch "blow-out-Fraktur". Hierbei kann es zusätzlich zu den bereits beschriebenen Symptomen zu einem Absinken des Augapfels in die nun vertiefte Augenhöhle kommen, dies nennt man fachsprachlich auch einen Enophthalmus.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Untersuchung stellt die Funktionsprüfung dar. Dazu gehört zum einen das Testen der Augenfunktion selbst (die bereits angesprochenen Doppelbilder), die Funktion der Nerven im und um das Auge herum (Fühlen sich manche Stellen anders an als andere? Können sämtliche Muskeln bewegt werden? Bestehen Lähmungen?).

Auch ist es wichtig, auf begleitende Symptome zu achten wie etwa ein laufende Nase (es könnte zu einem Austritt von Blut oder Gehirnflüssigkeit kommen, wenn der Augenhöhlenbruch entsprechend schwer ist.

Je nach Ausmaß der Verletzung müssen eventuell Ärzte aus andern Fachrichtungen dazu geholt werden, um den Bruch genauer einschätzen zu können. Nach der ausführlichen Befragung und Untersuchung des Patienten kommen zuletzt bildgebende Verfahren zum Einsatz. Die aussagekräftigsten sind in diesem Fall: das Röntgenbild, eine Computertomograf-Aufnahme (kurz CT), und eine Magnetresonanz-Aufnahme (kurz MRT). Hier wird der Verlauf der Bruchkante, die beteiligten Knochen und Strukturen beurteilt und nach eventuellen Knochensplittern gesucht. Auch ob Gewebeteile in der Bruchspalte eingeklemmt sind lässt sich so einschätzen.

Handelt es sich bei dem Augenhöhlenbruch um einen einfachen Bruch ohne Knochensplitter, eingeklemmte Strukturen oder Komplikationen, muss nicht zwangsläufig operiert werden. Im Gegenteil, nach aktuellem Wissensstand wird die Operation sogar kontrovers diskutiert. Die Risiken und der Aufwand eines solchen Eingriffes sind nicht zu unterschätzen und es muss sich seitens der Ärzte die Frage gestellt werden, ob sie den potentiellen Nutzen und Erfolgt lohnen. In einigen Fällen tritt auch innerhalb der ersten vier Wochen eine spontane Besserung des Augenhöhlenbruches ein. Daher entscheidet ein Arzt bei einem vorliegenden Augenhöhlenbruch nie allein, sondern zieht stets Kollegen auch aus anderen Fachrichtungen zu Rate, wie etwa aus der Augenheilkunde, der HNO, der Unfallchirurgie, der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie und der Radiologie.

Operiert werden sollte, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Enophthalmus (also ein eingesunkener Augapfel) von über 2mm
• Doppelbilder
• eingeklemmte Augenmuskeln
• wenn mehr als 50 Prozent des Augenhöhlenbodens gebrochen sind
• wenn ein Patient über starke Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen klagt

Wird sich dann zu einem operativen Vorgehen entschieden, muss festgelegt werden, wie die Augenhöhle rekonstruiert werden soll. Es kann zwischen Kunststoff und metallischem Material gewählt werden, um die Knochen der Augenhöhle wieder miteinander zu verbinden. Eine Operation muss unbedingt sofort erfolgen, in manchen Fällen ist es ratsam, einige Tage und sogar bis zu zwei Wochen abzuwarten, bis die Schwellungen zurückgegangen sind, bevor man operiert.

Wenn sich die Ärzte gegen eine Operation entscheiden, weil keine Komplikationen vorliegen und es sich um einen einfachen Augenhöhlenbruch handelt, wird der Augenhöhlenbruch konservativ versorgt. Das bedeutet, dass dem Patienten abschwellende Medikamente verschrieben werden, in der Regel handelt es sich hierbei um kortisonhaltige Präparate. Antibiotika werden verabreicht, um einer Infektion vorzubeugen. Schmerzmittel werden nach Bedarf des Patienten verschrieben. Regelmäßige Kontrollen beim behandelnden Arzt sollten erfolgen, um den Heilungsprozess zu beurteilen und eventuell eine Änderung in der Therapie zu veranlassen, wenn der Erfolg nicht wie gewünscht eintritt.

Eine operative Therapie eines Augenhöhlenbruches ist angezeigt, wenn es sich nicht um einen einfachen Bruch der Augenhöhle handelt, der auch ohne chirurgisches Eingreifen spontan und zeitnah heilen wird. Wenn der Patient über Doppelbilder klagt, der Augapfel mehr als 2mm in die Augenhöhle abgesunken ist, die Augenmuskeln eingeklemmt sind (also das Auge nicht mehr voll in alle Richtungen beweglich ist), wenn über 50 Prozent des Augenhöhlenbodens gebrochen sind oder wenn der Patient ausgeprägte Lähmungen und Gefühlsstörungen auf der betroffenen Gesichtshälfte beschreibt, sollte eine Operation erfolgen.

Auch, wenn es sich um einen komplizierten Augenhöhlenbruch handelt, also wenn die Knochen gesplittert sind oder zusätzlich zur Augenhöhle noch andere Strukturen verletzt sind, wie etwa der Oberkiefer, das Jochbein, die Tränenwege oder die Nasennebenhöhlen. In einigen Fällen kann es ratsam sein, sich nicht umgehend für oder gegen eine Operation zu entscheiden, sondern einige Tage (bis zu zwei Wochen) abzuwarten. In der Zeit kann die Einblutung ausheilen und die Schwellung zurück gehen, sodass das Ausmaß des Augenhöhlenbruches und die möglichen Komplikationen besser zu beurteilen sind. Auch die Operation selbst ist in abgeschwollenem Zustand besser durchführbar und erfolgversprechender.

Wenn der Augenhöhlenbruch chirurgisch versorgt werden soll, erfolgt der Eingriff in mehreren Schritten. Zunächst muss der Verlauf der Bruchkante beurteilt werden und eine eventuelle Verschiebung der einzelnen Teile erkannt werden. Insbesondere ist dabei auf die sehr dünnen Wände der Augenhöhle zu achten, da diese im Rahmen einer Augenhöhlenverletzung sehr schnell brechen und dann zu Komplikationen führen können.

In einem zweiten Schritt werden dann das eingeklemmte Gewebe aus dem Bruchspalt entfernt und an ihren Ursprungsort zurückverlagert. Hier muss der Operateur besonders auf feine Strukturen wie kleinere Muskeln, Blutgefäße und Nerven achten, damit diese nicht beschädigt werden beziehungsweise im Falle eines bereits vorliegenden Schadens dieser behoben werden kann.

Im nächsten Schritt dann werden kleinere Knochensplitter aus der Wunde entfernt und die größeren Knochenteile wieder zusammengefügt und miteinander verbunden. Ob hierbei Kunststoff oder Metall verwendet wird, obliegt der Entscheidung des operierenden Arztes. Je nach Ausmaß des Augenhöhlenbruches und der Begleitverletzungen können hier unterschiedlich viele und große Verbindungsstücke benötigt werden. Diese verbleiben in der Regel auch nach der Operation an den Knochen, da ein nachträgliches Entfernen mit erheblichem Aufwand und Risiken verbunden ist.

Das Ziel der Eingriffes ist stets, die Gewebsschäden zu beseitigen, sämtliche Strukturen so weit wie möglich zu rekonstruieren und für eine stabile Augenhöhle sowie umliegende Knochenanteile zu sorgen.

Zu einem Augenhöhlenbruch kommt es in der Vielzahl der Fälle durch eine direkte Gewalteinwirkung von Außen. Am gefährlichsten ist ein punktuelles Auftreten von stumpfer oder auch spitzer Gewalt auf die Augenhöhle selbst, ihren Rand oder die umgebenden Bereiche. Das kann zum Beispiel ein Faustschlag sein, ein Schuss mit einem Fußball oder mit einem kleineren Tennisball oder Golfball. Auch im Rahmen von Autounfällen oder anderen Unfällen, in denen der Kopfbereich mit verletzt wird, kann ein Augenhöhlenbruch auftreten.

Statistisch werden ein Drittel der Augenhöhlenbrüche durch Verkehrsunfälle verursacht, ein weiteres Drittel durch Faustschläge. Weitere fünfzehn Prozent im Rahmen von Betriebsunfällen und die verbleibenden zehn Prozent entstehen bei Sportunfällen.

Dabei führt der akut erhöhte Druck in der Augenhöhle, der durch die Quetschung des Augapfels von Außen bedingt wird, zu einem entweder teilweisen oder kompletten Durchbrechen der Augenhöhlenknochen. Insbesondere der Knochen des Augenhöhlenbodens ist nur wenige Millimeter dick und dementsprechend anfällig für ein Brechen.

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Weiterhin kann man die Augenhöhlenbrüche danach einteilen, wo der Bruch genau liegt und welche Knochen alle verletzt wurden. Grob unterscheidet man zwischen Augenhöhlendach- und Augenhöhlenbodenbrüchen. Dabei ist es wichtig, wo die Gewalt auf den Kopf auftraf, da je nachdem verschiedene Strukturen beteiligt sind. Des weiteren unterscheidet man zwischen einfachen und komplizierten Brüchen.

• Bei einem einfachen Bruch verläuft eine klare Bruchkante durch den oder die betroffenen Knochen.
• Bei einem komplizierten Bruch ist die Kante nicht gerade, sondern befinden sich abgesplitterte Teile im Bruchbereich, welche zu einem zusätzlichen Risiko für das Auge führen.

Weitere Informationen erhalten Sie hier: Verletzungen am Auge

Die Heilung von einem Augenhöhlenbruch ist stark abhängig von dessen Schwere und Ausmaß, von den Begleitverletzungen sowie der Art und dem Zeitpunkt der gewählten Therapie. Handelt es sich um einen einfachen und komplikationsfreien Augenhöhlenbruch, muss nicht operiert werden und die Chancen stehen gut, dass der Bruch innerhalb der nächsten vier Wochen von alleine verheilt. Dabei verschwinden die Symptome jedoch nicht plötzlich, sonder es handelt sich um einen langwierigen und schrittweisen Heilungsprozess, weswegen die Patienten in der Zeit sehr geduldig und vorsichtig sein müssen.

Liegt jedoch ein mittelschwerer bis schwerer Augenhöhlenbruch vor, wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig. Wenn sich hierdurch die Knochenteile gut wieder zusammenfügen lassen und im umgebenden Gewebe wenig Schäden verursacht wurden, wird auch hier innerhalb der kommenden Wochen und Monate eine Heilung eintreten.

In etlichen Fällen verbleiben anschließend wenig bis keine Folgeschäden. Falls im Rahmen der Operation größere Maßnahmen notwendig wurden, wie beispielsweise das Anlegen einer Schiene, muss anschließend entschieden werden, ob und wann diese wieder zu entfernen ist. Diese Maßnahmen werden ergriffen, um einen Rückfall zu vermeiden und ein möglichst optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen. Wenn durch den Augenhöhlenbruch Strukturen wie zum Beispiel Hirnnerven oder der Sehnerv beschädigt wurden, handelt es sich leider in den meisten Fällen um irreparable Schäden, die nicht wieder behoben werden können. Dadurch ergeben sich verschiedene Folgeerscheinungen, mit denen der Betroffene lernen muss zu leben. Meistens handelt es sich hierbei um Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen in der verletzen Gesichtshälfte. Sehstörungen durch eine Schädigung des Sehnennerven sind ebenfalls nicht mehr heilbar und führt mitunter zu schwerwiegenden Beeinträchtigen.

Ein Augenhöhlenbruch tritt selten alleine auf. Das heißt, dass in der Regel nicht nur die Augenhöhle selbst in Mitleidenschaft gezogen ist, sondern auch die umliegenden Strukturen wie etwa Nerven, Blutgefäße etc. beschädigt wurden. Meistens liegt ein kombinierter Knochenbruch vor. Dann ist entweder zusätzlich zur Augenhöhle das Jochbein, die Nase oder der Oberkiefer gebrochen. Dabei ist der Bruch des Jochbeins die am häufigsten auftretende Kombination.

Sämtliche in diesem Areal befindliche Strukturen können durch den Augenhöhlenbruch beschädigt werden. Dazu gehören unter anderem das Tränengang-System, hier verlaufende Hirnnerven (wie zum Beispiel der Nervus facialis) sowie das Auge und dessen Nerven, Muskeln und Gefäße. Auch das entstehende Monokel-Hämatom kann zusätzlich zu Beeinträchtigungen führen.

Bei den Verletzungen, die sich innerhalb des Augapfels abspielen, ist die Variationsbreite groß:

• So kann die Hornhaut verletzt werden
• Es können Fremdkörper in das Auge gelangen

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• Blutungen können sich im Auge ansammeln und zu Beschwerden führen
• Die Linse kann beschädigt werden oder aus ihrem Halteapparat rutschen
• Die Regenbogenhaut kann eingeklemmt werden
• Der Glaskörper und die Makula können ebenfalls einbluten oder es kann hier zu Rissen kommen
• Die Netzhaut kann sich ablösen
• Der Sehnerv kann zwischen den Bruchkanten eingeklemmt werden oder im schlimmsten Fall sogar abreißen

Unbehandelt können diese Beschwerden zu Einschränkungen des Sehvermögens bis hin zur Blindheit führen.

Die Risiken einer Operation eines Augenhöhlenbruches sind in weiten Teilen identisch mit den üblichen Risiken, die mit jeder Operation einhergehen. Es kann zu Blutungen und Infektionen kommen. Es kann nach der Operation zu Schmerzen und Schwellungen im betroffenen Gebiet kommen. Das Ergebnis kann unter Umständen nicht dem gewünschten Zustand entsprechen, sodass ein zweiter Eingriff notwendig wird.

Es kann während der Operation zu Komplikationen kommen, etwa durch die Narkose oder wenn der Augenhöhlenbruch schwerer ist, als zunächst durch die bildgebenden Verfahren anzunehmen war. Bei der Operation im Bereich der Augenhöhle ist die schwerstmögliche mögliche Komplikation eine Beschädigung des Augennerven, des sogenannten Nervus opticus. Diese würde zu einer Beeinträchtigung des Sehvermögens bis hin zu dessen kompletten Verlust führen, welcher auch nicht reparabel wäre.

Liegt bereits durch den Unfall selbst eine Beschädigung des Augennerven vor, sind die Heilungschancen im Vorfeld der Operation nur schwer einzuschätzen. Mitunter haben sich kleine Knochensplitter in den Nerven gebohrt und ihn somit nachhaltig beschädigt. Auch die Augenmuskeln können auf diese Weise in Mitleidenschaft gezogen werden.

Eine weitere Quelle für Risiken bei diesem Eingriff sind blutungsbedingte Komplikationen. Entweder durch den Augenhöhlenbruch selbst verursacht oder im Anschluss an die Operation kann es durch Einblutungen in das Gewebe zu einem starken Anschwellen kommen. Das ist deshalb so gefährlich, weil der Platz in der Augenhöhle sehr begrenzt ist und bereits eine mittelgradige Schwellung ausreichen kann, andere Strukturen wie etwa den Augapfel oder den Sehnerv beiseite zu drängen und so zu beschädigen. Daher ist es wichtig, ausreichend abschwellend wirkende Medikamente zu verabreichen und den Heilungsverlauf regelmäßig zu kontrollieren.

Liegt der Augenhöhlenbruch in Kombination mit einem Bruch des Jochbeins vor, handelt es sich in der Regel um einen komplizierten Augenhöhlenbruch mit Begleitverletzungen, welcher operativ behandelt werden muss. Insbesondere, wenn sich Knochensplitter vom Jochbein gelöst haben oder die Knochenkanten sich gegeneinander verschoben haben, ist ein Eingriff notwendig. Das Ziel der Operation ist dann, das Jochbein wieder möglichst nahtlos zusammenzufügen und Knochensplitter zu entfernen, da diese sonst zu Komplikationen und Entzündungen führen könnten. Hierzu stehen dem Operateur eine Vielzahl verschiedener Knochenplatten und Schrauben zur Verfügung, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. In manchen Fällen wird auch körpereigenes Knorpelgewebe an einer anderen Stelle entnommen, um im Bereich des Jochbeinbruchs wieder eingesetzt zu werden, womit eine Verwendung von Fremdmaterial umgangen werden kann.

Die Operation selbst erfolgt selbstverständlich in Vollnarkose und wird im Rahmen des Eingriffes an der Augenhöhle vollzogen, um eine zusätzliche Operation zu umgehen. Bei sehr heftigen Brüchen des Jochbeins mit schwerwiegender Beschädigung der umgebenden Strukturen wird eventuell eine Tamponade eingebracht. Hierbei handelt es sich um eine Art Wattebausch, der dafür sorgt, dass auslaufendes Blut aufgefangen wird und die Gewebestrukturen und Knochenhöhlen wie beispielsweise die Nase und die Nasennebenhöhlen frei gehalten werden. Tamponaden müssen nach einer entsprechenden Zeit wieder entfernt werden, dazu wird aber kein erneuter Eingriff notwendig. Ob die eingesetzten Knochenplatten und Schrauben nach abgeschlossener Heilung wieder entfernt werden, hängt von der Art des Eingriffes und es verwendeten Materials ab und wird vom behandelnden Chirurgen entschieden.

Hier erhalten Sie weitere Infos zum Thema: Jochbeinbruch - Symptome, Therapie und Prognose