Neck Dissection

Als neck dissection wird ein radikaler chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Halslymphknoten und umliegenden Strukturen im Rahmen von Tumorerkrankungen bezeichnet. Ziel der Operation ist es, befallene oder gefährdete Lymphknoten zu entfernen und die Krebserkrankung dadurch einzugrenzen. Man unterscheidet in der Medizin zwischen einer elektiven und einer therapeutischen neck dissection.
Bei der elektiven dissection werden noch nicht befallene Lymphknoten vorsorglich reseziert (herausoperiert) um eine Streuung zu verhindern, eventuelle Mikrometastasen zu entfernen und eine optimale Diagnostik zu garantieren. Bei der radikaleren, therapeutischen neck dissection sind bereits Absiedelungen (Metastasen) in Lymphknoten bekannt und es werden zusätzlich auch umliegende Strukturen, wie Nerven, Gefäße und Muskeln entfernt.

Eine neck dissection wird im Rahmen von Tumorerkrankungen durchgeführt. Grund ist, dass sich Tumorzellen von ihrem eigentlichen Wachstumsort absiedeln können und dadurch ins Lymphsystem gelangen können. Lymphknoten bilden eine Art Zwischenstation im Lymphsystem und filtern auffällige Entzündungszellen oder auch Tumorzellen aus der Lymphe heraus, sodass sich diese innerhalb der Knoten anreichern können. Die Tumorzellen bilden Zellgruppen und wachsen, was zu einer Lymphknotenmetastase führt.
So wird im Verlauf ein Lymphknoten nach dem anderen befallen und die Zellen breiten sich entlang der Lymphstrombahn aus. Daher ist es im Rahmen eines Tumorleidens wichtig, diesen Prozess zu unterbinden und die Ausbreitung zu stoppen. Tumore, welche zu einer Absiedelung von Zellen in Halslymphknoten führen sind vor allem Krebserkrankungen im Bereich von Kopf und Hals, wie beispielsweise Kehlkopfkrebs, Rachenkrebs, Speicheldrüsenkrebs, Mundhöhlenkrebs, Schilddrüsenkrebs oder Nasen- und Nasennebenhöhlenkrebs. Auch im Rahmen von Lungenkrebs kann eine neck dissection notwendig sein.

Eine neck dissection kann abhängig von der Art und dem Stadium der Krebserkrankung stark variieren. Je nachdem wie radikal die neck dissection ausfällt, desto wahrscheinlicher sind Komplikationen und Nebenwirkungen des Eingriffs. Wie groß die Operation letztendlich wird hängt vor allem davon ab, ob es sich um eine elektive (vorsorgliche) oder therapeutische Dissektion handelt. Abhängig davon, wie viel umliegendes Gewebe und Muskulatur entfernt werden muss, kann es zu einem starken Gewebeverlust kommen, welcher eventuell kosmetische Folgen hat.

Zudem ist eine übermäßige Narbenbildung möglich, welche im Verlauf Probleme machen kann. Die Resektion von Muskulatur und Nerven kann Bewegungseinschränkungen, Lähmungen, Gefühlsstörungen und Kribbeln verursachen. Bei einer therapeutischen neck dissection wird häufig auch eine große Halsvene (vena jugularis interna) entfernt, was im Nachhinein, insbesondere bei beidseitiger Resektion, zu Abflussstörungen und Schwellungen führen kann. Auch die Entfernung von Lymphknoten und Lymphgefäßen kann mit Schwellungen, in Form von Lymphödemen, oder mit einem abgeschwächten Immunsystem einhergehen. Neben den spezifischen Nebenwirkungen sollten auch die allgemeinen Operationsrisiken berücksichtigt werden, welche ebenfalls langfristige Folgen haben können.
 

Eine neck dissection wird in Vollnarkose durchgeführt. Die Schnittführung kann dabei, je nach Ziel des Eingriffs, variieren und wird durch den Operateur ausgewählt. Bei der neck dissection werden zunächst wichtige anatomische Strukturen aufgesucht, um sich einen Überblick zu erschaffen und keine wichtigen Organe oder Gefäße zu verletzen. Anschließend wird mit den Lymphknoten, welche dem eigentlichen Tumor am nächsten liegen, begonnen.
 Die resezierten Lymphknoten werden in der Regel noch während der Operation in die Pathologie gesendet, um diese unter dem Mikroskop zu untersuchen. Man nennt dieses Verfahren auch Schnellschnitt. Die Pathologen untersuchen dabei, ob sich Tumorzellen im Lymphknoten befinden und wenn ja, wie weit diese sich am Schnittrand befinden. Der Schnellschnitt hat zum einen diagnostische Gründe und ist zum anderen entscheidend für den weiteren Verlauf der Operation. Wurden alle gefährdeten oder auffälligen Lymphknoten und umliegenden Strukturen erfolgreich entfernt, so kann die Operation beendet werden. Leider kommt es auch vor, dass befallene Lymphknoten oder Gefäße aus chirurgischen Gründen nicht entfernt werden konnten und die Operation vorzeitig beendet werden muss.
 

Komplikationen bei einer neck dissection sind zum einen die allgemeinen Operationsrisiken sowie die spezifischen Komplikationen einer neck dissection. Zu den allgemeinen Risiken gehört zum einem die Vollnarkose und zum anderen die Gefahr von Verletzungen wichtiger Organe, Nerven und Gefäße, sowie Blutungen, Entzündungen, übermäßige Narbenbildung, Wundheilungsstörungen und Nachblutungen.

Die spezifischen Komplikationen einer neck dissection hängen von der Radikalität des Eingriffes ab. So geht eine therapeutische neck dissection mit einer deutlich höheren Rate an Komplikationen einher als eine elektive oder selektive neck dissection. Auch ob es sich um eine einseitige oder beidseitige Resektion handelt spielt eine große Rolle für das Operationsrisiko und für Nebenwirkungen. Insbesondere die Entfernung von bedeutenden Strukturen, wie größeren Nerven, Muskeln und Blutgefäßen erhöht die Komplikationsgefahr. Davon ist besonders die therapeutische dissection betroffen, da bei dieser die große Halsvene (vena jugularis interna), ein großer Hirnnerv (nervus accessorius) und der Kopfnickermuskel (musculus sternocleidomastoideus) entfernt werden.

Ob Narben bleiben hängt von der jeweiligen Schnittführung des Operateurs ab. Diese kann abhängig vom Ziel des Eingriffes stark variieren. Der Chirurg wird sich dabei in der Regel an anatomischen Strukturen und an Hautfalten orientieren, sodass später ein gutes kosmetisches Ergebnis möglich ist. Zudem wird bei Operationen des Halses meist eine besondere Nahttechnik (Intrakutannaht) verwendet, um die Narbe möglichst unauffällig zu gestalten. Diese wird dadurch sehr schlitzförmig erscheinen. Um ein möglichst optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen, sollte die Narbe nach Ausheilung durch Cremes gepflegt werden. Frühzeitiges und häufiges Bewegen des Halses kann die Narbe vergrößern. 

Das Lymphsystem erstreckt sich über den ganzen Körper und nimmt Flüssigkeit aus dem Gewebe auf, um dieses über Lymphgefäße zurück ins Blut zu drainieren. Lymphknoten stellen dabei eine Art Zwischenstationen dar, welche die Lymphe filtern und schädliche Zellen aufhalten. Sie sind somit Teil des Immunsystems. Bei der Resektion von Lymphgefäßen und Knoten (Lymphadenektomie) kann es im Nachhinein zu Abflussstörungen der Lymphe und zu einem Anreichern dieser im Gewebe kommen. Man nennt dieses Ereignis auch Lymphödem. Unterstützend kann therapeutisch eine Massage beziehungsweise manuelle Lymphdrainage erfolgen, welche den Abtransport fördert und der Schwellung entgegenwirkt.
 

Die Lymphknoten des Halses werden nach ihrer Lage und Zugehörigkeit in sechs verschiedene Level und sechs weitere Sublevel unterteilt. Grund dafür ist, dass bestimmte Tumore gezielt in bestimmte Gruppen von Lymphknoten streuen. Dadurch ergibt sich in einigen Fällen die Möglichkeit einer selektiven neck dissection. Dabei werden lediglich die am meisten gefährdeten Level an Lymphknoten entfernt, um einen kleineren Eingriff und weniger Komplikationen zu ermöglichen. Das erste Level ist das submentale/submandibuläre Level und wird in das submentale und das submandibuläre Sublevel eingeteilt. Submental bezeichnet den Bereich, welcher sich mittig unterhalb des Kinns befindet. Submandibulär liegt direkt seitlich zum submentalen Sublevel und bezeichnet den Bereich unterhalb des Kieferknochens.

Das zweite, dritte und vierte Level beziehen sich auf die große Halsvene, die vena jugularis interna, welche am Hals parallel zur Halsschlagader schräg von außen oben nach innen unten verläuft. Das zweite Level (kraniojugulare Lymphknotengruppe) bezeichnet dabei den obersten Bereich der Vene am Hals und wird in das mediale (mittige) und das laterale (seitliche) Sublevel eingeteilt. Das dritte Level deckt den mittelhohen Bereich der Vene am Hals dar und wird auch als mediojuguläre Lymphknotengruppe bezeichnet. Der unterste Teil der vena jugularis interna am Hals wird durch das vierte Level dargestellt und auch kaudojuguläres Level genannt. Das fünfte Level ist das posteriore (hinteres) Halsdreieck und stellt den Bereich seitlich beziehungsweise hinter der großen Vena dar. Es wird in das kraniale (obere) und kaudale (untere) Halsdreieck eingeteilt und stellt somit die letzten beiden Sublevel.
Die Lymphknoten des posterioren Halsdreieckes werden auch als Accessoriusgruppe bezeichnet, da sie einen der großen Hirnnerven (nervus accessorius) umgeben. Das sechste und letzte Level deckt im Gegensatz zum fünften Level den vorderen Teil des Halses ab, welcher sich in Bezug zur großen Vene mittig befindet. Das sechste Level wird auch vorderes Kompartiment genannt und beinhaltet die zum Rachen gehörenden Lymphknoten (para- und retropharyngeale Lymphknotengruppe).