Spondylodese

Wirbelsäulenversteifung, Ventrale Spondylodese, Dorsale Spondylodese, Wirbelkörperfusion, Versteifungsoperation der Wirbelsäule, Wirbelversteifung, Segmentversteifung, Rückenschmerzen, Wirbelsäulenoperation, Bandscheibenvorfall

Unter dem Begriff Spondylodese versteht man eine operative Therapie, bei der durch verschiedene Implantate und Techniken eine therapeutisch gewünschte Teilversteifung der Wirbelsäule herbeigeführt wird.

Behandelt werden durch die Spondylodese v.a. verschleißbedingte Wirbelsäuleninstabilitäten (Spondylolisthese) und instabile Wirbelbrüche. Anwendung findet die Spondylodese aber auch bei Korrekturen der Wirbelsäule bei starkem Rundrücken (Kyphose) oder Seitverbiegung (Skoliose).

Die herbeigeführte Versteifung bei der Spondylodese ist dauerhaft.

Eine Hauptursache von Rückenschmerzen sind krankhafte Beweglichkeit von Wirbelkörpern untereinander, sog. Instabilitäten. Verursacht werden solche Instabilitäten v.a. durch verschleißbedingte Wirbelsäulenerkrankungen (ältere Patienten; Osteochondrose), besonders der Bandscheiben, aber auch bei angeborenen Wirbelkörperfehlbildungen (jüngere Patienten, Spondylolyse).
Im höheren Lebensalter treten verschleißbedingte Bandscheibenerkrankungen gehäuft mit anderen verschleißbedingten Wirbelsäulenerkrankungen auf (Spinalkanalstenose, Spondylarthrose (Facettensyndrom)).

Derartige Veränderungen können sich durch heftige lokale Rückenschmerzen bemerkbar machen. In fortgeschrittenen Krankheitsfällen werden auch das Rückenmark und die vom Rückenmark abgehenden Nervenwurzeln in den Krankheitsprozess mit einbezogen. Das Rückenmark und die Nervenwurzeln werden hierbei von Knochenanbauten (Osteophyten) der Wirbelsäule sowie von Bandscheiben- und Wirbelbandanteilen bedrängt.
Bei zu starker Bedrängung (Irritation) der Nervenfasern kommt es zu einem typischerweise fortgeleiteten Hals- oder Rückenschmerz in die Arme oder Beine. Im Endstadium können verschleißbedingte Wirbelkanalengen (Spinalkanalstenose) sogar Lähmungen der Arme oder Beine hervorrufen. Die Aufgabe einer Wirbelsäulenteilversteifung ist es nun, die ursprüngliche Stabilität der Wirbelsäule wieder herzustellen, sowie knöcherne und weichteilige Engen zu beseitigen.

Es gibt einige Krankheiten bei denen eine Spondylodese der Wirbelsäule notwendig werden kann. Allen gemeinsam ist, dass aus unterschiedlicher Ursache heraus die Stabilität der Wirbelsäule nicht mehr ausreichend gewährleistet ist.
Hierzu gehören:

1. Verschleißbedingte Bandscheibenerkrankung
2. (Osteochondrose)
3. Wirbelbogenschlussstörung (Spondylolyse)
4. Bandscheiben- und Wirbelkörperinfektion (Spondylodiszitis)
5. Wirbelkörperbruch (Wirbelkörperfraktur)
6. Wirbelkörpertumor

1. Verschleißbedingte Bandscheibenerkrankung

Verschleißbedingte Bandscheibenerkrankungen (Pseudospondylolisthese) stellen den häufigsten Grund für eine Spondylodese dar. Es ist in diesen Fällen nicht mehr möglich, durch eine sonst wie geartete, wiederherstellende Operation an den Bandscheiben einen Therapieerfolg zu erzielen. Bandscheibenoperationen, wie sie bei einem Bandscheibenvorfall (Prolaps) vorgenommen, sind in diesen Fällen nicht mehr möglich. Auch eine Bandscheibenprothese kann eine verlorene Wirbelsäulenstabilität nicht mehr wieder herstellen. Im Gegenteil, eine Wirbelsäuleninstabilität ist eine Gegenanzeige (Kontraindikation) für den Einbau einer Bandscheibenprothese.
Auch im Rahmen eines anhaltenden Schmerzzustandes nach einer Bandscheibenvoroperation (Postdiskektomiesyndrom) kann eine Spondylodese angezeigt sein.

2. Wirbelbogenschlussstörung (Spondylolyse)

Dieses Krankheitsbild findet sich gehäuft bei jüngeren Patienten. Durch eine angeborene oder erworbene Wirbelbogenschlussstörung (Lyse) kommt es zu einem Wirbelkörpergleiten (Spondylolisthese/ Spondylolisthesis /Olisthese) des erkrankten Wirbelkörpers über den darunter liegenden gesunden Wirbelkörper. Eine gängige Einteilung dieses Wirbelkörpergleitens ist die Einteilung nach Meyerding (I-IV).

3. Bandscheiben- und Wirbelkörperinfektion (Spondylodiszitis)

In einigen Fällen einer bakteriellen Bandscheiben- und Wirbelkörperinfektion ist eine konservative Behandlung mit Antibiotika allein nicht ausreichend. Gründe hierfür können sein, dass die Entzündung droht auf das Rückenmark überzugreifen und damit das Gehirn zu bedrohen oder das aufgrund einer fortgeschrittenen Bandscheiben- und Wirbelkörperzerstörung die Stabilität des betroffenen Wirbelkörperabschnittes nicht mehr gewährleistet ist.

4. Wirbelkörperbruch (Wirbelkörperfraktur)

Durch die Entwicklung der Kyphooplastie/ Vertebroplastie können viele, v.a. osteoporotisch bedingte Wirbelkörperbrüche heutzutage durch ein minimal invasives Operationsverfahren stabilisiert werden. Stabile, verletzungsbedingte (traumatische) Wirbelkörperbrüche können ggf. konservativ im Korsett oder Mieder ausbehandelt werden. Bei instabilen Wirbelkörperbrüchen mit Beteiligung der den Wirbelkanal begrenzenden Hinterkante des Wirbelkörpers, ist die Gefahr einer Rückenmarkverletzung mit Ausbildung einer Querschnittssymptomatik gegeben. In solchen Fällen muss die Wirbelsäule durch eine Spondylodese stabilisiert werden.

5. Wirbelkörpertumor

Gutartige Wirbelkörpertumore oder aggressiv wachsende Wirbelkörpertumore oder Wirbelkörpermetastasen (Tochtergeschwulste) können einen Wirbelkörper derart schwächen, dass zur Stabilisierung eine Spondylodeseoperation notwendig werden kann. Bei dieser Versteifungsoperation muss dann ggf. auch ein kompletter Wirbelkörperersatz vorgenommen werden.

Eine Spondylodese (Wirbelsäulenversteifung) ist eine große Operation und kann je nach Umfang des geplanten Verfahrens mehrere Stunden dauern. Eine detaillierte Operationsvorbereitung ist notwendig, um das Operationsausmaß festzulegen. Zum einen sollen im Hinblick auf die Wirbelsäulenbeweglichkeit und die Operationsdauer nur diejenigen Anteile der Wirbelsäule mit Krankheitswert operiert werden, andererseits müssen alle Beschwerden verursachenden Veränderungen beseitigt werden, um ein optimales Operationsergebnis zu erzielen.

1. Anamnese / Untersuchung

Die Leidensgeschichte des Patienten ist meistens lang und geprägt durch eine Vielzahl konservativer Therapiemaßnahmen. Erst wenn alle konservativen Therapiemaßnahmen ergebnislos ausgeschöpft sind, sollte eine Versteifungsoperation der Wirbelsäule in Betracht gezogen werden.

Typische Beschwerden sind:

• Lokaler Rückenschmerz
• Ausstrahlender Rückenschmerz in die Arme oder Beine
• Schwächegefühl in den Armen oder Beinen
• Deutliche Reduzierung der maximalen Gehstrecke
• Gefühlsstörungen

2. Röntgen

Die Röntgenuntersuchung ist die Basisuntersuchung der Bild gebenden Diagnostik bei der Spondylodese. Verschleißerscheinungen und Instabilitäten der Wirbelsäule können gut erkannt werden. Zudem sind die Wirbelbogenschlussstörungen auf sog. Schrägaufnahmen gut zu erkennen.

3. Magnetresonanztomographie (MRT)

Mit der Kernspintomographie/ Magnetresonanztomographie gelingt es Weichteilveränderungen (Bandscheiben, Nervenwurzeln, Rückenmark etc.) zu beurteilen. Wirbelkanalengen und Nervenwurzelbedrängungen können erkannt werden, sowie Aussagen über den Verschleißzustand der Bandscheiben getroffen werden. Zudem können frische von alten Wirbelkörperbrüchen unterschieden werden und Infektionen der Bandscheiben und Wirbelkörper erkannt werden.

4. Myelographie/ Myelo-CT

Bei der Myelographie wird Kontrastmittel in den Rückenmarksschlauch für diagnostische Zwecke der Spondylodese gespritzt. Wirbelkanalengen mit Verdrängung des Rückenmarkes sowie der abgehenden Nervenwurzeln können hierbei am besten beurteilt werden. Auch die Wirbelgelenke sind einer Beurteilung besonders gut zugänglich.

Die Vorbereitung auf eine Spondylodese erfolgt im Krankenhaus. Üblicherweise wird der Patient am Vortag stationär aufgenommen.

Der behandelnde Arzt erhebt zunächst ausführlich die Krankengeschichte und informiert den Patienten über den Ablauf der Operation sowie mögliche Risiken des Eingriffs.

Im Zuge einer Blutentnahme werden die aktuellen Blutwerte untersucht.

Außerdem wird für die Operation ein aktuelles Röntgenbild oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) benötigt. Durch die Bildgebung können die knöchernen Strukturen und die Bandscheiben genau beurteilt und eine geeignete OP-Technik gewählt werden.

Weitere Informationen rund um der MRT Untersuchung lesen Sie unter: Ablauf eines MRT

Bei der Spondylodese handelt es sich um einen operativen Eingriff, bei dem die Wirbelsäule versteift wird. Die Wirbelkörper werden durch Platten und Schrauben miteinander verbunden und die Wirbelsäule dadurch stabilisiert.  

Die Operation findet unter Vollnarkose statt. Üblicherweise liegt der Patient auf dem Bauch und der Zugang zur Wirbelsäule wird vom Rücken her (von dorsal) gelegt. Der Chirurg schiebt die Rückenmuskulatur beiseite und kann so an der Wirbelsäule die Wirbelsegmente versteifen. Im Abschnitt, der versteift werden soll, werden Schrauben aus Titan in die Wirbelkörper eingebracht und diese anschließend mit einem Stab verbunden. Durch die Verschraubung wird der betroffene Abschnitt ruhiggestellt.

In vielen Fällen werden zusätzlich die Bandscheiben zwischen den Wirbeln entfernt und durch sogenannte Cages ersetzt. Dabei handelt es sich um Platzhalter aus Kunststoff oder Titan, die implantiert werden und im Laufe der Zeit mit den benachbarten Wirbeln verwachsen.

Obwohl es sich bei einer Spondylodese um einen schweren Eingriff handelt, ist die Operation mit relativ wenigen Komplikationen verbunden.

Interessieren Sie sich mehr für dieses Thema? Ausführliche Informationen hierfür finden Sie unter: OP - Prinzipien bei einer Spondylodese

Zur Versteifung der Wirbelsäule bei einer Spondylodese-Operation gibt es mehrere Operationstechniken. Die gängigsten Methoden sind

• PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion),
• TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) und
• ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion).

Bei der PLIF wird die Operation von hinten (posterior) über den Rücken des Patienten durchgeführt. Die Rückenmuskeln werden beiseite geschoben und die Bandscheibe zwischen den Wirbeln durch ein Implantat (Cage) ersetzt. Anschließend werden zwei Schrauben in den Wirbelkörper eingebracht und die Wirbel über eine Stange miteinander verbunden.

Bei der TLIF wird ähnlich wie bei der PLIF der Patient über den Rücken operiert, allerdings erfolgt der Eingriff eher seitlich vom Rückenmarkskanal. Der Rückenmarkskanal muss nicht aufgeschnitten werden, da das Implantat über das Zwischenwirbelloch eingebracht werden kann. Dadurch wird die Muskulatur nur minimal verletzt und der Eingriff ist weniger traumatisch.

Auch das Prozedere bei der ALIF ist ähnlich, hier erfolgt der Eingriff allerdings von der Vorderseite (anterior). Der Chirurg setzt einen Schnitt in der Mitte bzw. seitlich in der unteren Bauchregion, um an die Wirbel im Lendenbereich zu gelangen. Die Bandscheiben werden entfernt, das Implantat eingesetzt und die Wirbelkörper fusioniert.

Der Eingriff bei einer Spondylodese kann entweder von vorne (ventral), vom Rücken her (dorsal) oder von beiden Seiten (ventrodorsal) erfolgen.

Bei der ventrodorsalen Spondylodese handelt es sich um eine spezielle Operationstechnik, bei der die Wirbelkörper über zwei separate Zugänge von vorne und hinten verbunden werden. Die Rücken wird eröffnet und die Muskulatur beiseite geschoben. Anschließend werden die Wirbelkörper durch Schrauben, Stäbe und Platten miteinander verbunden. Über einen zweiten Zugang wird vorne der Bauchraum eröffnet und von ventral her die Bandscheiben zwischen den Wirbeln entfernt. Anschließend wird ein Implantat (Cages) eingebracht.

Eine Spondylodese kann entweder an der Halswirbelsäule (HWS) oder an der Lendenwirbelsäule (LWS) vorgenommen werden.

Eine Versteifung der HWS wird üblicherweise von vorne (ventral) durchgeführt. Dabei werden die Wirbelkörper entweder über einen longitudinalen Zugang (Längsschnitt) entlang eines Halsmuskels (des Musculus sternocleidomastoideus) oder über einen transversalen Zugang (Querschnitt) freigelegt. Anschließend wird die Bandscheibe entfernt und ein Platzhalter (Cage) mit körpereigenen Knochenfragmenten zwischen die zu versteifenden Wirbel eingebracht. Die Wirbelkörper werden durch Platten und Schrauben zusätzlich miteinander verbunden. Nach der Operation verknöchern die Zwischenräume der fixierten Wirbel und der operierte Abschnitt versteift.

Der Zugang zur Versteifung der Wirbelsäule im Bereich der LWS erfolgt entweder von hinten (dorsal), von vorne (ventral) oder von der Seite (lateral). In den meisten Fällen liegt der Patient auf dem Bauch und der Eingriff erfolgt von hinten über den Rücken. Die Rückenmuskulatur wird seitlich weggeschoben und so die Wirbelsäule freigelegt. Danach werden die Bandscheiben entfernt, durch Implantate ersetzt und die Wirbelkörper verschraubt. Nach der Operation müssen die Patienten für mehrere Wochen ein Lendenkorsett tragen. Durch das Korsett wird die Wirbelsäule gestützt und der Verknöcherungsprozess der Wirbel beschleunigt.

Weitere Informationen rund um dieses Thema können Sie in den nächsten Artikeln nachlesen: 

• Spondylodese der HWS
• Spondylodese der LWS

Der Patient wird während der Spondylodese in eine Vollnarkose versetzt. Die Dauer der Operation hängt davon ab, wie viele Wirbelkörper miteinander verbunden werden und für welche Operationstechnik die Chirurgen sich entschieden haben. Üblicherweise dauert der Eingriff zwischen drei und fünf Stunden.

Nach einer Spondylodese bereitet die frisch operierte Wunde natürlich Schmerzen, wogegen die Ärzte Medikamente verabreichen, sodass der Patient fast schmerzfrei ist.

Generell sind die Rückenschmerzen nach einer erfolgreichen Operation deutlich besser. Manchmal können allerdings Schmerzen in den Bereichen neben den fixierten Wirbeln auftreten, da diese mehr belastet werden.

Ein weiteres Risiko der Spondylodese ist, dass die Wirbel nicht richtig zusammenwachsen und es durch die verbliebene Beweglichkeit der Wirbelsäule zu einer Lockerung der Schrauben kommt. In solchen Fällen treten die Rückenschmerzen erneut auf.

Nach der Operation wird der Patient aus dem Aufwachraum auf die Station verlegt und überwacht. Bereits einen Tag nach dem Eingriff kann der Patient aufstehen und kurze Strecken zurücklegen. Ein Physiotherapeut leistet Unterstützung und hilft bei der schrittweisen Mobilisierung.

Eine Spondylodese ist in den meisten Fällen mit einem Krankenhausaufenthalt von fünf bis zehn Tagen verbunden.

Die Nähte werden nach 10 bis 14 Tagen durch den Hausarzt gezogen.

Während die Operationswunde verheilt und die fixierten Wirbelkörper mit dem Implantat verwachsen, müssen die Patienten für drei Monate ein Korsett oder ein Lendenmieder tragen. Bereits nach wenigen Tagen kann der Patient wieder mit Bewegung beginnen und sollte regelmäßig spazieren gehen.

Nach sechs Wochen kann wieder mit leichten Sportarten, wie Joggen oder Schwimmen, begonnen werden.

Durch eine Physiotherapie oder einen Reha-Aufenthalt im Anschluss an die Operation lernt der Patient mit der versteiften Wirbelsäule umzugehen und sich mit dem eingeschränkten Bewegungsumfang zurechtzufinden.

Nach 13 Monaten kann die Wirbelsäule wieder voll belastet werden.

Mehr Informationen zur Nachbehandlung finden Sie im nächsten Artikel unter: Allgemeine Krankengymnastik

Vorrangiges Ziel einer Spondylodese ist, dass sich der Zustand und die Lebensqualität der Patienten nach der Operation bessern. Durch die neuen Operationstechniken kann die exakte Lokalisation des Implantats vor der Operation millimetergenau berechnet und der Eingriff dementsprechend geplant werden. Dadurch wird die Wirbelsäule stabilisiert, Fehlbelastungen reduziert und die Chancen sind groß, dass die Patienten nach der Spondylodese länger beschwerdefrei sind.

Über 95% der Operationen verlaufen erfolgreich und das Ziel der Wirbelsäulenversteifung wird erreicht. Durch das Zusammenschrauben zweier benachbarter Wirbelkörper ist die Folge ein eingeschränkter Bewegungsumfang der Wirbelsäule, woran sich die Patienten erst gewöhnen müssen.

Nach mehreren Monaten sollten die Wirbel vollständig miteinander verwachsen sein und die Patienten können die Wirbelsäule wieder voll belasten. Nachdem die Verknöcherung des fixierten Abschnitts abgeschlossen ist, müssen die eingesetzten Schrauben und Implantate nicht wieder entfernt werden, sondern bleiben dauerhaft im Rücken.

Bei einer Spondylodese kann es nicht ausgeschlossen werden, dass Komplikationen auftreten, auch wenn diese selten sind.

Zu den Risiken zählen vor allem Probleme, die allgemein nach großen Operationen auftreten, wie Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen. Durch die Vollnarkose wird das Herz-Kreislauf-System belastet und in seltenen Fällen kann es zum Auftreten eines Herzinfarkts oder Kreislaufversagen kommen. Die Operationswunde kann sich infizieren und schlecht abheilen. Außerdem ist durch die eingeschränkte Bewegung nach der Operation das Risiko für eine Thrombose erhöht. Während der Operation und den ersten Stunden nach der Operation trägt der Patient einen Harnkatheter, durch den Keime aufsteigen und zu Harnwegsinfekten führen können.

Durch die Entfernung der Bandscheiben und die Fixierung der Wirbelkörper kann es zu einer Schädigung der Nerven und des Rückenmarks kommen. Der geschädigte Nerv erholt sich in den meisten Fällen nach der Operation, in schwerwiegenden Fällen kann es durch die Nervenschädigung aber auch zu Lähmungserscheinungen und Sensibilitätsstörungen kommen.
Im Bereich der Wirbelsäule verlaufen große Gefäße, wie die Aorta und Vena cava, die durch die Operation verletzt werden können. Ein weiteres Risiko des Eingriffs ist die Ausbildung einer Pseudarthrose. Dabei handelt es sich um ein „falsches Gelenk“, das durch das fehlende Zusammenwachsen der versteiften Wirbel entsteht und Schmerzen verursacht. In so einem Fall muss sich der Patient einer erneuten Operation unterziehen.

Durch die Versteifung werden die angrenzenden Bereiche der Wirbelsäule vermehrt belastet, wodurch es zu einer Reizung und erneut zu starken Rückenschmerzen kommen kann.

Des Weiteren können sich die eingesetzten Schrauben lockern oder durch den Wirbel durchbrechen, wodurch der Patient starke Schmerzen erleidet und erneut operiert werden muss.

Eine Komplikation der Spondylodese ist die Schraubenlockerung. Dabei können sich die Schrauben entweder nach vorne verlagern oder durch den Wirbel durchbrechen.

Hauptursache für eine Schraubenlockerung ist eine unzureichende Verwachsung der verbundenen Wirbelkörper. Durch die weiter bestehende Beweglichkeit lockern sich die Schrauben und verursachen in der Folge Schmerzen.

Ältere Frauen haben ein höheres Risiko für eine Schraubenlockerung, da es bei ihnen oftmals durch Osteoporose zum Abbau von Knochenmaterial kommt. Dadurch werden die Schrauben instabil und können sich lockern. Im Fall einer Schraubenlockerung müssen sich die Patienten einem weiteren Eingriff unterziehen, bei dem die Schrauben wieder fixiert werden.

Unter einer Korrekturspondylodese versteht man einen chirurgischen Eingriff, bei dem Verkrümmungen und Drehungen der Wirbelsäule behandelt werden. Korrekturspondylodesen dienen vor allem der Behandlung von Skoliose. Während der Operation werden die Wirbelkörper in die bestmögliche Stellung gebracht und diese Position mechanisch mit Schrauben und Metallplatten fixiert. Das Ziel einer Korrekturspondylodese ist die Aufrichtung der verkrümmten Wirbelsäule, um in der Folge eine bessere Körperhaltung des Patienten zu erzielen und die Beschwerden zu lindern.

Es gibt verschiedene Operationstechniken, mit denen eine Korrekturspondylodese durchgeführt werden kann. Man unterscheidet prinzipiell zwischen dorsalen und ventralen Verfahren, bei denen die Wirbelsäule entweder über den Rücken oder von vorne zugänglich gemacht wird.

Die Entscheidung, welche Technik angewandt wird, hängt vor allem vom Krankheitsbild ab. Eine Korrekturspondylodese ist ein schwieriger Eingriff, der mit verschiedenen Risiken und Komplikationen verbunden ist. Durch die Drehung und Aufrichtung der Wirbelsäule können Blutgefäße und Nerven im Rücken verletzt werden. In manchen Fällen ist die Wirbelsäule nach der Operation nicht ausreichend versteift, da die Wirbel nicht richtig zusammenwachsen und verknöchern. Die Patienten müssen sich dann erneut einer Operation unterziehen.

Häufig muss im Rahmen einer Spondylodese eine oder mehrere Bandscheiben komplett entfernt werden. Die fehlenden Bandscheiben werden durch sogenannte Cages ersetzt. Dabei handelt es sich um kleine Körbchen aus Metall (meist Titan), Kunststoff (Carbon, PEEK) oder Keramik, die zwischen die Wirbelkörper eingesetzt werden und als Abstandhalter dienen. Cages gelten als gut verträglich. Die kleinen Körbchen werden nach dem Einbringen mittels Schrauben und Platten zwischen den Wirbelkörpern fixiert. Die Form und Dicke der Cages ist den natürlichen Bandscheiben nachempfunden.

Die Implantate sind wichtig, um das Zusammenwachsen der fixierten Wirbelkörper zu unterstützen und die anatomisch korrekte Krümmung der Wirbelsäule beizubehalten.

Im Zuge des Heilungsprozesses soll das eingesetzte Implantat mit den umgebenden Wirbeln verwachsen und die Wirbelsäule in diesem Abschnitt weiter versteifen. Zur Förderung der Verknöcherung kann der Chirurg zusätzlich zu den Cages kleine Knochenfragmente, die während der Operation entstehen, in den operierten Wirbelabschnitt einbringen.

Eine Spondylodese ist ein schwieriger Eingriff, der nicht mehr rückgängig gemacht werden kann und teils erhebliche Bewegungseinschränkungen für den Patienten mit sich bringt.

Ob und welchen Grad der Behinderung (GdB) es für eine Spondylodese gibt, hängt davon ab, wie viele Wirbel versteift wurden und den eventuell bestehenden Schmerzen nach der Operation. Wenn große Teile der Wirbelsäule versteift werden, steht den Betroffenen eine GdB zwischen 50 und 70 zu. Bei weniger schweren Fällen erhalten die Patienten einen GdB von 20 bis 40.